第31題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：體熱平衡;

　　1.產(chǎn)熱

　　人體的主要產(chǎn)熱器官是肝(安靜時(shí))和骨骼肌(運(yùn)動(dòng)時(shí))。人在寒冷環(huán)境中主要依靠戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(骨骼肌不隨意肌緊張)和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(代謝產(chǎn)熱)兩種形式來增加產(chǎn)熱量以維持體溫。產(chǎn)熱活動(dòng)受體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)，甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)的最重要的體液因素，甲狀腺激素增加產(chǎn)熱的特點(diǎn)是作用緩慢，但維持時(shí)間長(zhǎng)。腎上腺素和去甲腎上腺素以及生長(zhǎng)素也可刺激產(chǎn)熱，其特點(diǎn)是作用迅速，但維持時(shí)間短。交感神經(jīng)興奮可通過增強(qiáng)腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素而調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動(dòng)。

　　2.散熱

　　人體的主要散熱部位是皮膚。散熱有以下幾種方式：

　　(1)輻射散熱：是機(jī)體以熱射線(紅外線)的形式將熱量傳給外界較冷物質(zhì)的一種散熱方式。這種方式在機(jī)體安靜狀態(tài)下占總散熱量的比例較大(約占60%)。

　　(2)傳導(dǎo)散熱：是機(jī)體的熱量直接傳給與它接觸的較冷物體的一種散熱方式。

　　(3)對(duì)流散熱：是指通過氣體來交換熱量的一種方式，是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式。

　　通過輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流散失的熱量均同皮膚與環(huán)境間的溫差及皮膚的有效散熱面積等因素有關(guān)，對(duì)流散熱還與氣體的流速有關(guān)。皮膚溫度由皮膚血流量所控制。皮膚血液循環(huán)的特點(diǎn)是：分布到皮膚的動(dòng)脈穿過脂肪隔熱組織，在乳頭下層形成動(dòng)脈網(wǎng)，經(jīng)迂回曲折的毛細(xì)血管網(wǎng)延續(xù)為豐富的靜脈叢;皮下還有大量的動(dòng)-靜脈吻合支。這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了皮膚血流量的變動(dòng)范圍很大。在炎熱環(huán)境中，交感神經(jīng)緊張度降低，皮膚小動(dòng)脈舒張，動(dòng)-靜脈吻合支也開放，皮膚血流量大大增加，散熱作用得到加強(qiáng);在寒冷環(huán)境中，則發(fā)生相反改變。

　　(4)蒸發(fā)散熱：根據(jù)汽化熱原理，蒸發(fā)1克水分可散發(fā)2.43kJ熱量。當(dāng)環(huán)境溫度低于皮膚溫度時(shí)，輻射、傳導(dǎo)和對(duì)流為主要散熱方式;當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)上升為機(jī)體的主要或唯一散熱方式。

　　人體的蒸發(fā)有兩種形式：不感蒸發(fā)和發(fā)汗(或稱可感蒸發(fā))。前者是指人體在常溫下無汗液分泌時(shí)，水分經(jīng)皮肽和呼吸道不斷滲出而被蒸發(fā)的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活動(dòng)。汗液中水分占99%，而固體成分中，大部分為NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其滲透壓較血漿為低，因此大量出汗而造成的脫水為高滲性脫水。發(fā)汗是反射性活動(dòng)。人體汗腺受交感膽堿能纖維支配，通過末梢釋放乙酰膽堿作用于M受體而引起發(fā)汗。發(fā)汗中樞主要位于下丘腦。

　　第32題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：人類免疫缺陷病毒的微生物學(xué)檢查法和防治原則;

　　1.微生物學(xué)檢查法

　　(1)檢測(cè)抗體

　　ELISA和RIA是用去垢劑裂解HIV或HIV感染的細(xì)胞抽提物作抗原進(jìn)行抗體檢測(cè);IFA是用感染細(xì)胞涂片作抗原，進(jìn)行抗體檢測(cè)。三種方法均有一定的假陽性反應(yīng)，適于篩查HIV抗體，陽性者必須用免疫印跡(WB)作確證試驗(yàn)。

　　(2)檢測(cè)病毒及其組分

　　包括病毒分離，測(cè)定病毒抗原和測(cè)定病毒核酸。

　　2.防治原則

　　(1)預(yù)防HIV感染的綜合措施

　　①認(rèn)識(shí)艾滋病的傳染方式及其嚴(yán)重危害，杜絕吸毒和性濫交;

　�、诮�立HIV感染的監(jiān)測(cè)系統(tǒng);

　�、奂訌�(qiáng)國(guó)境檢疫;

　�、軐�(duì)供血者進(jìn)行HIV抗體檢查。

　　(2)加強(qiáng)對(duì)HIV疫苗的研究。

　　(3)病毒治療

　　目前有三類藥物：

　�、俸塑疹惙崔D(zhuǎn)錄酶抑制劑;

　　②非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑;

　�、鄣鞍酌敢种苿�。

　　核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的作用是干擾HIV的DNA合成，蛋白酶抑制劑的作用是抑制HIV蛋白水解酶，使病毒的大分子聚合蛋白不被裂解而影響病毒的成熟與裝配。最近采取上述三種藥物的二聯(lián)或三聯(lián)療法，能迅速降低病人血漿中HIV-RNA載量至極低水平，推遲HIV病情發(fā)展，并延長(zhǎng)病人的壽命。

　　第33題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)58：黃疸的鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查;

　　一、黃疸的鑒別診斷

　　黃疸的鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查等所取得的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析與判斷，以期得到正確診斷。

　　1.病史

　　(1)年齡與性別：嬰兒期黃疸有新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖，兒童時(shí)期至30歲以前，以病毒性肝炎為多見;40歲左右所見的黃疸常由膽石癥所致;30～50歲的男性黃疸患者，應(yīng)多考慮肝硬化或原發(fā)性肝癌;50～60歲以上出現(xiàn)的黃疸，常見于癌腫，男性以胰頭癌，女性以膽道癌為多見。

　　(2)接觸史：黃疸型病毒性肝炎患者常有與肝炎患者接觸史，或有近期輸血、血漿制品、注射史;服用氯丙嗪、甲睪酮、對(duì)乙酰氨基酚等藥物或接觸四氯化碳者，應(yīng)考慮藥物性肝病或中毒性肝炎，還應(yīng)了解患者疫水接觸史等。

　　(3)家族史：家族中除肝炎外，要想到先天性溶血性及非溶血性黃疸和其他遺傳性肝病。

　　(4)過去史。

　　(5)妊娠史。

　　(6)飲酒史與冶游史。

　　(7)病程：黃疸的病程可作為診斷的參考。

　　2.癥狀

　　(1)發(fā)熱：病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，膽管炎的發(fā)熱一般在中等度以上，多伴有寒戰(zhàn)，肝癌因癌組織壞死或繼發(fā)感染常有發(fā)熱。

　　(2)腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛，常提示病毒性肝炎，持續(xù)性脹痛見于慢性肝炎及肝癌;膽石癥或膽道蛔蟲癥發(fā)作，常有右上腹陣發(fā)性絞痛，上腹及腰背痛提示胰頭癌。

　　(3)消化不良癥狀。

　　(4)皮膚瘙癢：膽汁淤積性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢，肝細(xì)胞性黃疸可有輕度瘙癢，溶血性黃疸則無瘙癢。

　　(5)體重是否改變。

　　(6)尿、糞顏色的改變：膽汁淤積性黃疸時(shí)尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色;肝細(xì)胞性黃疸時(shí)尿色加深，糞色淺黃;溶血性黃疸急性發(fā)作時(shí)可排出醬油色尿，糞便顏色亦加深。

　　3.體征

　　(1)黃疸的色澤：皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續(xù)的時(shí)間來決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色，肝細(xì)胞性黃疸呈淺黃或金黃色，膽汁淤積性黃疸持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者呈黃綠色、深綠色或綠褐色。

　　(2)皮膚改變：除黃疸外，在肝硬化可見色素沉著、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血點(diǎn)、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及下肢水腫等。膽汁淤積性黃疸時(shí)可見皮膚瘙癢抓痕、色素沉著及眼瞼黃瘤等。在溶血性黃疸常見皮膚蒼白。

　　(3)肝大：急性肝炎時(shí)，肝輕度或中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛。肝硬化時(shí)肝常先大后小，質(zhì)地明顯變硬。肝癌時(shí)肝顯著腫大，質(zhì)堅(jiān)硬并有壓痛。表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)。心功能不全時(shí)，肝腫大，質(zhì)地中度，有壓痛。急性肝壞死時(shí)，肝濁音界縮小。

　　(4)脾大：肝硬化伴有門靜脈高壓時(shí)，脾中度或顯著腫大，急性黃疸病毒性肝炎脾輕度腫大。

　　(5)膽囊腫大：胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌引起肝外阻塞性膽汁淤積時(shí)的膽囊脹大，有表面平滑、可移動(dòng)與無壓痛等特點(diǎn)，即所謂Coruvoisier征。在膽囊癌及膽囊底部巨大結(jié)石，腫大的膽囊堅(jiān)硬而不規(guī)則。

　　(6)其他：如腹水、男性乳房發(fā)育等。

　　二、黃疸的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.肝功能試驗(yàn)

　　(1)膽紅素代謝試驗(yàn)：包括膽紅素定性和定量測(cè)定、尿膽紅素和尿膽原測(cè)定。一分鐘膽紅素(1`B)相當(dāng)于結(jié)合膽紅素，一般約占總膽紅素量(TB)的20%。溶血性黃疸時(shí)非結(jié)合膽紅素顯著增高，1`B/TB比值<20%，尿膽紅素陰性，尿膽原顯著增加;肝細(xì)胞性黃疸時(shí)結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均中度增高，尿膽紅素陽性，尿膽原增加、正常或減少;膽汁淤積性黃疸時(shí)結(jié)合膽紅素顯著增高，尿膽紅素陽性，尿膽原視膽汁淤積程度而定，可有或無。

　　(2)血清蛋白測(cè)定與蛋白電泳：在慢性肝細(xì)胞性黃疸特別是晚期患者，血清總蛋白和清蛋白減少，球蛋白增高致清/球蛋白比值低于正�；虻怪�。在急性肝炎，血清蛋白電泳測(cè)定可見清蛋白輕度降低，β與γ-球蛋白輕度升高;肝硬化常有清蛋白顯著降低，β及γ-球蛋白明顯增高;在原發(fā)性膽汁性肝硬化，清蛋白降低，α2 、β及γ-球蛋白增高;早期膽汁淤積性黃疸蛋白電泳無明顯改變，以后α2及β球蛋白增高。

　　(3)血清酶活力測(cè)定

　　血清轉(zhuǎn)氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)：急性黃疸型病毒性肝炎時(shí)，ALT及AST活力明顯增高，膽汁淤積性黃疸蛋的二者僅輕度升高。在重癥肝炎患者，有時(shí)見轉(zhuǎn)氨酶活力反而降低，血清膽紅素明顯升高，呈“膽酶”分離現(xiàn)象，提示預(yù)后險(xiǎn)惡。

　　堿性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝內(nèi)阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積，ALP明顯增高，其活力>正常值3倍，如無骨病存在，則高度提示有膽汁淤積。

　　γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)：急性肝炎可有γ-GT輕度或中度增高，原發(fā)性肝癌及膽汁淤積黃疸則γ-GT顯著增高。

　　5`-核苷酸酶(5`-NT)：是ALP的一種同工酶，但在骨病和妊娠期酶活力無改變。原發(fā)性肝癌、癌性膽管阻塞時(shí)5`-NT活力增高。

　　乳酸脫氫酶(LDH)：：大多數(shù)急性肝炎患者LDH增高，如LDH顯著增高，應(yīng)考慮癌腫阻塞引起的黃疸，單純良性膽汁淤積時(shí)，LDH一般僅輕度升高。

　　(4)血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)測(cè)定：在膽汁淤積性黃疸，總膽固醇含量增高;肝細(xì)胞性黃疸特點(diǎn)是有廣泛肝壞死時(shí)，膽固醇酯降低。膽汁淤積性黃疸患者，血清中出現(xiàn)一種特殊的脂蛋白-X。正常人血清中無人LP-X。

　　(5)血清鐵和銅含量測(cè)定 正常血清鐵濃度為14.3～23.3μmol/L，血清酮為15.1～22μmol/L，鐵/銅比值為0.8～1.0。膽汁淤積性黃疸時(shí)血清銅增高，鐵/銅比值<0.5;肝細(xì)胞性黃疸急性期的血清鐵增高，鐵/銅比>1。

　　(6)凝血酶原時(shí)間測(cè)定及其對(duì)維生素K的反應(yīng)：即肝細(xì)胞性和膽汁淤積性黃疸時(shí)，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)。注射維生素K2～4mg后24小時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能為膽汁淤積性。如無改變，表示肝制造凝血酶原的功能受損，黃疸可能為肝細(xì)胞性。

　　(7)吲哚菁綠(ICG)排泄試驗(yàn)：正常人ICG平常潴留量為注射劑量的10%，肝實(shí)持病變時(shí)潴留量增加。

　　2.免疫學(xué)檢查

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)，除IgM明顯增高外，血清內(nèi)抗線粒體抗體陽性率可高達(dá)90%～95%。在原發(fā)性肝癌，甲胎蛋白大多數(shù)陽性。

　　3.血液學(xué)檢查

　　主要用于協(xié)助診斷溶血性黃疸。先天性溶血性黃疸時(shí)，有貧血、周圍血中有晚幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多、骨髓紅系統(tǒng)細(xì)胞明顯增生活躍。遺傳性球形細(xì)胞增多癥，有紅細(xì)胞脆性增加;地中海貧血時(shí)，紅細(xì)胞脆性降低�？谷梭w蛋白試驗(yàn)在自身免疫性溶血性貧血及新生兒溶血性貧血時(shí)呈陽性反應(yīng)。

　　4.超聲顯像

　　腹部超聲檢查顯著地提高了黃疸的診斷水平，超聲顯像在鑒別膽汁淤積性和肝細(xì)胞性黃疸的準(zhǔn)確率甚高，特別是對(duì)肝外膽管阻塞引起的黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別很有幫助。

　　5.X線檢查

　　(1)食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張，則可協(xié)助診斷肝硬化，十二指腸腸曲增寬提示胰頭癌。Vater壺腹癌時(shí)，利用十二指腸低張?jiān)煊埃�可見十二指腸降部充盈缺損，呈反“3”型。

　　(2)膽囊造影術(shù)：可了解膽囊顯影情況，靜脈膽道造影時(shí)可了解膽道通暢與否、膽管有無增粗。

　　(3)經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞及阻塞部位;通過十二指腸鏡可直接察見壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，并可作活組織檢查。

　　(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)：能清楚顯示肝內(nèi)、外整個(gè)膽道系統(tǒng)，對(duì)膽管阻塞的部位、程度、病變范圍等亦能準(zhǔn)確了解。

　　(5)CT：上腹部CT檢查能同時(shí)顯示肝、膽道與胰腺等臟器的圖像。

　　6.放射性核素檢查

　　注射標(biāo)記99Tc的吡哆醛氨基酸類化合物作肝膽動(dòng)態(tài)顯像(ECT)，除做出肝和膽道功能的評(píng)價(jià)外，主要是鑒別肝外膽管阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸，放射性膠體單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，對(duì)肝占位性病變的部位、大小和形態(tài)分辨率很高。

　　7.十二指腸引流。

　　8.肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查

　　肝活組織檢查能協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積及Dubin-Johnson綜合征等。急性肝炎時(shí)，腹腔鏡下可見大紅肝、膽囊松弛、脾大;肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，肝呈綠色花斑狀，膽囊松弛。

　　9.治療性試驗(yàn)

　　(1)潑尼松(龍)試驗(yàn)：患者口服潑尼松10～15mg3次/日共服5～7日，服藥前、后檢查血清膽紅素。膽汁淤積型肝炎時(shí)，本試驗(yàn)可使膽紅素濃度降低50%以上，而在肝外阻塞性黃疸則不降低或下降甚微。有人應(yīng)用本試驗(yàn)來鑒別肝內(nèi)膽汁淤積和肝外阻塞性黃疸。

　　(2)苯巴比妥試驗(yàn)：苯巴比妥對(duì)肝細(xì)胞微粒體酶與Na+-K-ATP酶有誘導(dǎo)作用，促進(jìn)膽汁輸送排泄，可減輕肝內(nèi)膽淤積。苯巴比妥30～60mg口服，可3～4次/日共7日，其臨床意見與評(píng)價(jià)同潑尼松試驗(yàn)。

　　第34題

　　試題答案：B

　　第35題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)19：IgA腎病;

　　1.定義及診斷依據(jù)

　　(1)定義：IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA為主的免疫球蛋白沉積的原發(fā)性腎小球疾病。是腎小球源性血尿的最常見病因。

　　2.診斷依據(jù)

　　本病診斷依靠腎活檢免疫病理檢查，即在腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁見到IgA為主的免疫球蛋白呈粗顆粒狀沉積或團(tuán)塊狀沉。診斷IgA腎病須排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、肝硬化性腎病等繼發(fā)IgA沉積性疾病。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　可包括原發(fā)性腎小球腎炎的任何臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。

　　(1)好發(fā)青少年，男性多見;起病前多有前驅(qū)感染，常為上呼吸道感染，也可見消化道、肺部或泌尿道感染。

　　(2)典型患者常在上呼吸道感染后(24～48小時(shí)，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性血尿持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)生后可轉(zhuǎn)為鏡下血尿，并可反復(fù)發(fā)作。肉眼血尿發(fā)作時(shí)可伴有低熱、腰痛、全身不適及尿痛等。

　　(3)部分病例起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，常在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間歇發(fā)作性血尿，可伴或不伴輕度蛋白尿。其中少數(shù)患者可呈間發(fā)性肉眼血尿。

　　(4)少數(shù)可呈急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及尿量減少)、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎及惡性高血壓等表現(xiàn)。

　　第36題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　IgA腎病的臨床特點(diǎn)為肉眼血尿多見，病理表現(xiàn)為免疫熒光可見IgA及C3在系膜區(qū)的沉積，并有系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)的增生。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)19：IgA腎病;

　　1.定義及診斷依據(jù)

　　(1)定義：IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA為主的免疫球蛋白沉積的原發(fā)性腎小球疾病。是腎小球源性血尿的最常見病因。

　　2.診斷依據(jù)

　　本病診斷依靠腎活檢免疫病理檢查，即在腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁見到IgA為主的免疫球蛋白呈粗顆粒狀沉積或團(tuán)塊狀沉。診斷IgA腎病須排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、肝硬化性腎病等繼發(fā)IgA沉積性疾病。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　可包括原發(fā)性腎小球腎炎的任何臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。

　　(1)好發(fā)青少年，男性多見;起病前多有前驅(qū)感染，常為上呼吸道感染，也可見消化道、肺部或泌尿道感染。

　　(2)典型患者常在上呼吸道感染后(24～48小時(shí)，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性血尿持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)生后可轉(zhuǎn)為鏡下血尿，并可反復(fù)發(fā)作。肉眼血尿發(fā)作時(shí)可伴有低熱、腰痛、全身不適及尿痛等。

　　(3)部分病例起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，常在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間歇發(fā)作性血尿，可伴或不伴輕度蛋白尿。其中少數(shù)患者可呈間發(fā)性肉眼血尿。

　　(4)少數(shù)可呈急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及尿量減少)、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎及惡性高血壓等表現(xiàn)。

　　第37題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：糖尿病的綜合治療原則;

　　1.糖尿病教育

　　是最重要的基本措施之一。除一般內(nèi)容外，特別要使其認(rèn)識(shí)本病是終身疾病，切不能中斷治療。

　　2.飲食治療

　　是另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施。不論糖尿病類型，或僅為糖耐量減退、病情輕重或有無并發(fā)癥，也不論是否應(yīng)用藥物治療，均應(yīng)嚴(yán)格、持久執(zhí)行。包括以下幾方面：

　　(1)總熱量制定。

　　(2)碳水化合物含量約占總熱量60%左右。

　　(3)蛋白質(zhì)每日每公斤理想體重1g左右，有糖尿病腎病及腎功能減退者酌減。蛋白質(zhì)來源至少有1/3來自動(dòng)物蛋白以保證必需氨基酸的供給。

　　(4)脂肪約占總熱量30%，飽和脂肪，多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1：1：1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。

　　(5)飲食中纖維素含量每日以不少于40g為宜。

　　3.體力活動(dòng)

　　運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性及升高高密度脂蛋白濃度，對(duì)病情不穩(wěn)定的1型病人，有心、腦血管病變或視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病者不宜運(yùn)動(dòng)。

　　4.藥物治療。

　　第38題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：有機(jī)磷殺蟲藥中毒的程度分類、診斷及鑒別診斷;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查及中毒程度分級(jí)

　　全血膽堿酯酶活力測(cè)定為特異性診斷指標(biāo)，正常人為100%。

　　輕度中毒者，以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50%～70%;

　　中度中毒者，M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力30%～50%;

　　重度中毒者，除M、N樣癥狀外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，并可能合并肺水腫、腦水腫、呼吸肌麻痹，膽堿酯酶活力<30%。

　　2.診斷及鑒別診斷診斷要點(diǎn)

　　有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，結(jié)合呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)，以及血膽堿酯酶活力降低可確診。

　　除了應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，還必須與除蟲菊酯類中毒及殺蟲瞇中毒鑒別。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：有機(jī)磷殺蟲藥中毒的臨床表現(xiàn);

　　1.毒蕈堿樣癥狀

　　又稱M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如惡心、嘔吐、多汗、腹痛、腹瀉、流涎、流涕、尿頻、大小便失禁、心率慢、瞳孔小、咳嗽、氣促、肺水腫等。

　　2.煙堿樣癥狀

　　又稱N樣癥狀。乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多積蓄和刺激，使面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌肌纖維顫動(dòng)，甚至肌肉強(qiáng)直痙攣。開始全身有緊縮感和壓迫感，而后出現(xiàn)肌力減退或癱瘓、呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后纖維興奮可導(dǎo)致血壓升高、心跳加快、心律失常等。

　　3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、譫妄、抽搐、昏迷等。

　　4.反跳

　　樂果、馬拉硫磷等中毒經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒癥狀，可再度昏迷和肺水腫，甚至突然死亡。可能的機(jī)制為殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的未吸收有機(jī)磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早。

　　5.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

　　個(gè)別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變。主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。

　　6.中間綜合征

　　少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱為“中間型綜合征”。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，出現(xiàn)上瞼下垂、眼外展障礙或面癱。其發(fā)生機(jī)制與膽堿酯酶長(zhǎng)期抑制，神經(jīng)-肌肉接頭的突觸后功能障礙有關(guān)。

　　7.局部損害

　　敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等與皮膚接觸后可引起過敏性皮炎，可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎。敵百蟲有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，從尿中可檢出三氯乙醇;對(duì)硫磷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，從尿中可檢出硝基酚。

　　第39題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：細(xì)菌性痢疾的臨床表現(xiàn)及治療;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)急性普通型：起病急，高熱可伴有發(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重，大便每天十?dāng)?shù)次到數(shù)十次，量少，脫水少見。開始為稀便，可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗�便，左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。

　　(2)急性中毒型：多見于兒童，起病急，病勢(shì)兇險(xiǎn)，伴全身嚴(yán)重毒血癥癥狀，可迅速發(fā)生循環(huán)和呼吸衰竭，而腸道癥狀較輕，甚至無腹痛腹瀉癥狀，發(fā)病24小時(shí)后可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。分為休克型，腦型和混合型。

　　2.治療

　　主要是一般治療、對(duì)癥治療和病原學(xué)治療。選用敏感抗生素，如喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類。由于耐藥菌株增加，最好應(yīng)用≥2種抗菌藥物，可酌情選用磺胺類、喹諾酮類、慶大霉素、卡那霉素、利福平等。

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：腦出血的臨床表現(xiàn);

　　1.共同表現(xiàn)

　　多見于50歲以上中老年人，多有長(zhǎng)期高血壓病史，于活動(dòng)、緊張、激動(dòng)時(shí)發(fā)病，起病突然，數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，迅速出現(xiàn)腦局灶性癥狀、體征，并伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及腦膜刺激征。

　　2.不同部位出血的特點(diǎn)

　　(1)殼核出血：系豆紋動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，即“三偏征”，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能，主側(cè)半球出血可有失語;出血量大可有意識(shí)障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙。

　　(2)丘腦出血：突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲--內(nèi)囊性“三偏”癥狀;大量出血時(shí)易破人腦室，引起昏迷、中樞性高熱，腦疝形成和死亡。

　　(3)尾狀核頭出血：癱瘓較輕或無，可有頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，或?qū)��?cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作。

　　(4)小腦出血：表現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和平衡障礙等，但無肢體癱瘓;重癥者出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸障礙，最后枕大孔疝死亡;如血腫破入腦室，則出現(xiàn)中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。

　　(5)橋腦出血：一側(cè)出血表現(xiàn)為Ⅵ、Ⅶ腦神經(jīng)交叉性癱瘓，即患側(cè)外展神經(jīng)麻痹，周圍性面癱，對(duì)側(cè)肢體偏癱，伴有雙眼向患側(cè)凝視麻痹;雙側(cè)出血表現(xiàn)為意識(shí)喪失，中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢痙攣性癱瘓及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。

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