第61題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：術(shù)后不適的處理;

　　1.疼痛

　　麻醉消失后，即有切口疼痛，24小時內(nèi)最劇烈，2～3天后疼痛明顯減輕。小手術(shù)后，口服止痛片或可待因片;大手術(shù)后1～2天內(nèi)，常需用度冷丁肌肉或皮下注射止痛(嬰兒禁用)，必要時，間隔4～6小時重復(fù)使用。

　　2.發(fā)熱

　　是手術(shù)后最常見的癥狀，體溫變化幅度在0.5～1.0℃，屬正常范圍，超過1℃者，應(yīng)予重視，注意尋找原因。手術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)熱，常為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng);術(shù)后3～6日的發(fā)熱，要警惕感染的可能，應(yīng)用塑料導(dǎo)管輸液所致的靜脈炎、留置導(dǎo)尿管并發(fā)的尿路感染、手術(shù)切口感染和肺部感染是常見的原因。如果發(fā)熱持續(xù)不退或體溫恢復(fù)正常后又升高者，則要注意更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔內(nèi)手術(shù)后的殘余膿腫等。對發(fā)熱的處理，要在明確診斷的前提下，做針對性處理。

　　3.惡心、嘔吐

　　常為麻醉反應(yīng)所致，麻醉作用消失后即可停止。其他原因可有顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、低鉀、低鈉及尿毒癥等。腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐，有可能是急性胃擴(kuò)張或腸梗阻。要根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。如一時原因不明，可以給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等治療。

　　4.腹脹

　　手術(shù)后腹脹一般是胃腸道功能受抑制、腸腔內(nèi)積氣過多所致。胃腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍有腹脹不排氣、無腸鳴音或減弱，可能是腸麻痹所致;如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)，甚或聞及氣過水聲，多是腸粘連或其他原因所致的機(jī)械性腸梗阻。處理時，可用持續(xù)性胃腸減壓、放置肛管、高滲鹽水灌腸等。有時需手術(shù)治療。如為非胃腸道手術(shù)者，可以給新期的明肌肉注射。

　　5.呃逆

　　術(shù)后呃逆多是暫時性的，有時可為頑固性的，因神經(jīng)中樞或膈肌受刺激引起。處理方法：術(shù)后早期發(fā)生者，可壓迫眶上緣、短時間吸入二氧化碳、抽吸胃內(nèi)積氣及積液、給以安眠鎮(zhèn)靜藥物或解痙藥。如為上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕膈下感染的可能。如未查明原因且一般措施又無效，可作頸部神經(jīng)封閉治療。

　　6.尿潴留

　　較多見。全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣以及病人不習(xí)慣床上排尿所致。處理：凡是術(shù)后6～8小時尚未排尿，就應(yīng)及時處理。首先安定病人情緒，如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿;下腹部熱敷、用止痛藥解除切口疼痛或用氨甲酰膽堿等，都能使病人自行排尿。如一般方法使用后仍不能排尿時，可行導(dǎo)尿術(shù)，如導(dǎo)出的尿液量500ml以上，應(yīng)留導(dǎo)尿管1～2天，有利于膀胱功能的恢復(fù)。

　　第62題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：癤;

　　癤是一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。

　　1.病因與臨床表現(xiàn)

　　致病菌大多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。通常存在于皮膚的毛囊和皮脂腺中，當(dāng)全身或局部抵抗力降低時，局部皮膚不清潔，經(jīng)常受摩擦和刺激，可導(dǎo)致癤的發(fā)生。好發(fā)于頸、頭、面、背、腋、腹股溝、會陰、小腿等部位。起初，皮膚局部出現(xiàn)紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈錐形隆起。數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟出現(xiàn)黃白色小膿栓;紅、腫范圍擴(kuò)大。再數(shù)日后，膿栓脫落，排出膿液，炎癥逐漸消退而愈。一般無明顯的全身癥狀。全身抵抗力減弱時，可出現(xiàn)不適、畏寒、發(fā)熱、頭痛和畏食等癥狀。面部，特別是上唇和鼻部周圍的癤，處理不當(dāng)可引起顱內(nèi)感染，出現(xiàn)侵及眼部及其周圍的進(jìn)行性紅腫硬結(jié)與疼痛，并伴有寒戰(zhàn)、高熱甚至昏迷。多個癤同時或反復(fù)發(fā)生稱為癤病，常見于糖尿病病人與營養(yǎng)不良的小兒。

　　2.治療

　　處于炎癥結(jié)節(jié)狀態(tài)的癤可用熱敷或物理療法，也可外敷魚石脂軟膏、金黃膏等。出現(xiàn)膿頭時可涂石炭或碘酊。有波動時，應(yīng)及早切開引流。對面部癤和未成熟的癤不應(yīng)任意擠壓。有全身癥狀的癤、癤病和面部癤應(yīng)給與抗菌藥物并注意休息。

　　第63題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：骨折的并發(fā)癥;

　　1.骨折的早期并發(fā)癥

　　(1)休克

　　(2)內(nèi)臟損傷：肺損傷，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷等。

　　(3)重要動脈損傷：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能傷及肱動脈，股骨髁上骨折的遠(yuǎn)折端可能傷及動脈，脛骨上段骨折可能傷及脛前或脛后動脈，或該兩動脈的腘動脈的分支處。

　　(4)脊髓損傷：是脊柱骨折、脫位常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。如頸段如胸、腰段骨折脫位，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。

　　(5)周圍神經(jīng)損傷：如上肢骨折可能損傷橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)。腓骨頸骨折時，經(jīng)常同時造成腓總神經(jīng)損傷。

　　(6)脂肪栓塞：在成人，由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可以引起肺、腦脂肪栓塞等。也有人認(rèn)為由于創(chuàng)傷的應(yīng)激作用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性，結(jié)成直徑達(dá)10～20μm的脂肪球而成為栓子，阻塞肺毛細(xì)血管。

　　(7)骨筋膜室綜合征：由于骨折的血腫和組織水腫，使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或包扎過緊，局部壓迫使筋膜室容積過小，導(dǎo)師致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。由于缺血時間、程度不同，而表現(xiàn)為：

　　①瀕臨缺血性肌攣縮─缺血早期：及時處理恢復(fù)血供，可不留后果;

　�、谌毖怨砷L攣縮─較短時間而程度較重的不完全缺血：即使恢復(fù)血供，也要嚴(yán)重影響肢體功能;

　�、蹓木药V泛長時間完全缺血：大量肌肉壞死，常需截肢。由于大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，可導(dǎo)致休克和急性腎衰竭等。

　　2.骨折的晚期并發(fā)癥

　　(1)墜積性肺炎：長期臥床可發(fā)生老年病人多見。

　　(2)褥瘡：截癱和嚴(yán)重外傷的病人，長期臥床，局部長期受壓造成軟組織血液供應(yīng)障礙，易形成褥瘡。

　　(3)損傷性骨化(骨化性肌炎)：關(guān)節(jié)扭傷、脫位及關(guān)節(jié)附近的骨折，在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)可有廣泛骨化。

　　(4)感染：開放性骨折有發(fā)生化膿性感染和厭氧性感染的可能。

　　(5)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準(zhǔn)確復(fù)位，畸形愈合后，造成關(guān)節(jié)面不平整，可引起疼痛、腫脹等癥狀體征。

　　(6)關(guān)節(jié)僵硬：是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。

　　(7)缺血性骨壞死：常見的有股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。

　　(8)缺血性肌攣縮：是骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨盤膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。

　　第64題

　　試題答案：C

　　第65題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：脊柱結(jié)核;

　　脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

　　(2)疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動受限和畸形：可有拾物試驗陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失�；我约怪笸棺畛Ｒ姡刁w重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時，在側(cè)位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時，見椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對腰大肌膿腫有獨(dú)特的診斷價值。MRI具有早期診斷價值。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)療法：既是無手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動。病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時起床活動。

　　(2)手術(shù)療法：對有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　第66題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：小腦幕切跡疝;

　　1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　當(dāng)由于某種或某些原因?qū)е乱粋?cè)幕上腔壓力超過幕下腔壓力達(dá)到一定程度時，顳葉內(nèi)側(cè)面海馬和鉤回在壓力差的驅(qū)使下嵌入到中腦和小腦幕切跡之間的間隙內(nèi)，壓迫切跡內(nèi)的中腦、動眼神經(jīng)、大腦后動脈和中腦導(dǎo)師水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。

　　大腦腳下位于中腦腹側(cè)面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細(xì)胞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊下行至腦干的腹側(cè)，大部分纖維在延髓的錐體交叉至對側(cè)，支配對側(cè)的肢體隨意運(yùn)動。動眼神經(jīng)支配眼內(nèi)肌(瞳孔括約肌司瞳孔收縮)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以外的所有眼外肌)，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側(cè)大腦腳和動眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓癥狀和全征。中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。中腦導(dǎo)師水管受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動脈狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)包括在顱內(nèi)壓增高的背景下出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙、一側(cè)瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對光反應(yīng)由遲鈍到消失。對側(cè)錐體束征陽性：對側(cè)肢體偏癱，淺反射(腹壁反射、提睪反射)減弱或消失，深反射(膝腱反射)亢進(jìn)，病理反射出現(xiàn)(Babinski等反射)。

　　(1)顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。

　　(2)意識障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識進(jìn)行性，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗑睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。

　　(3)瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大。患側(cè)先是對光反應(yīng)遲鈍，一過性縮小(最初動眼神經(jīng)受到刺激)，旋即麻痹而表現(xiàn)為對光反應(yīng)消失，瞳孔散大，此外，還有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，最終雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。

　　(4)肢體運(yùn)動障礙：多數(shù)發(fā)生在對側(cè)。肢體自主活動減少或消失，出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的體征：對側(cè)肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進(jìn)和下肢病理反射(Babinski征)出現(xiàn)。晚期癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退，并出現(xiàn)頭頸后仰，四肢伸肌張力過強(qiáng)，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直。這是因為中腦紅核失去大腦的抑制性控制造成的。如中腦的活動度較大時，腦干可因患側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的推擠，對側(cè)大腦腳被壓在銳利的小腦幕游離緣上，出現(xiàn)瞳孔散大側(cè)與肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓征在同側(cè)的現(xiàn)象。此時腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腦疝的急救與處理原則;

　　腦疝是顱內(nèi)壓增高未經(jīng)適當(dāng)及時治療的最終結(jié)局，故腦疝是在顱內(nèi)壓增高的背景下發(fā)生的，具有顱內(nèi)壓增高的特征。腦疝是顱內(nèi)壓增高失代償?shù)慕Y(jié)果。

　　腦疝是臨床病人的緊急狀態(tài)，必須迅速作出判斷和處理。急救包括應(yīng)用一般治療和�？铺幚怼�

　　1.降顱壓措施

　　脫水藥物甘露醇1～2g/kg，20分鐘內(nèi)靜脈注射完畢。

　　2.對于出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭和呼吸驟停病人立即實施氣管插管、控制呼吸等生命支持。

　　3.腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴(kuò)大，發(fā)生枕大孔疝時。

　　4.為神經(jīng)外科�？铺幚碜鳒�(zhǔn)備。

　　第67題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：特殊類型流產(chǎn);

　　1.稽留流產(chǎn)

　　指胚胎或胎兒已死亡滯留官腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

　　2.習(xí)慣性流產(chǎn)

　　連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常、免疫因素異常、黃體功能不足、甲狀腺功能低下。晚期流產(chǎn)常見原因為子宮畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。

　　3.流產(chǎn)感染

　　流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起官腔感染，嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。

　　第68題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：羊水栓塞的定義及相關(guān)因素;

　　1.定義

　　在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征稱羊水栓塞，是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，發(fā)生在足月分娩的死亡率高達(dá)70%～80%，也可發(fā)生在中期妊娠流產(chǎn)，極少造成產(chǎn)婦死亡。

　　2.相關(guān)因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)(胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞)進(jìn)入母體血循環(huán)引起，與以下因素有關(guān)：

　　(1)子宮收縮過強(qiáng)(包括縮宮素使用不當(dāng))，致使羊膜腔內(nèi)壓力增高;

　　(2)宮頸或子宮損傷處有開放的靜脈或血竇存在;

　　(3)當(dāng)胎膜破裂后羊水由開放血管或血竇進(jìn)入母體血循環(huán)導(dǎo)致本病發(fā)生;

　　(4)宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水通過病理性開放的子宮血竇進(jìn)入母體血循環(huán);

　　(5)羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)時子宮壁損傷處靜脈竇亦可成為羊水進(jìn)入母體的通道。

　　綜上所述，過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高是羊水栓塞發(fā)生的主要原因;胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇開放是其發(fā)生的誘因。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)9：羊水栓塞的處理;

　　一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。重點(diǎn)是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭。

　　1.解除肺動脈高壓，改善低氧血癥

　　(1)供氧：保持呼吸道通暢，立即行面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時行氣管切開。

　　(2)解痙藥物應(yīng)用：緩解肺動脈高壓，改善肺血流灌注，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。鹽酸罌粟堿，為解除肺動脈高壓首選藥物。阿托品，心率快者不宜使用�？勺钄嗝宰呱窠�(jīng)反射所引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，與罌粟堿聯(lián)合應(yīng)用效果更好。氨茶堿可擴(kuò)張冠狀動脈及支氣管平滑肌。酚妥拉明為腎上腺素能抑制劑，有解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓的作用。

　　2.抗過敏，抗休克

　　(1)抗過敏：早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素，可抗過敏，解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞。

　　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏，左心排出量驟降而發(fā)生休克;后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。補(bǔ)充血容量：擴(kuò)容可用右旋糖酐;并應(yīng)補(bǔ)充新鮮血液和血漿。搶救過程中應(yīng)作中心靜脈壓測定(CVP)，了解心臟負(fù)荷狀況，指導(dǎo)輸液量及速度。

　　(3)適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物：休克時可選用多巴胺或選用間羥胺可根據(jù)休克時血壓情況調(diào)整速度。

　　(4)糾正酸中毒：應(yīng)作血氧分析及血清電解質(zhì)測定，若有酸中毒可用5%碳酸氫鈉，并及時糾正電解質(zhì)紊亂。

　　(5)預(yù)防糾正心衰：脈快者可應(yīng)用冠狀動脈擴(kuò)張劑，并應(yīng)考慮較早應(yīng)用強(qiáng)心劑。

　　3.防治DIC

　　盡早應(yīng)用抗凝劑是控制DIC發(fā)展的關(guān)鍵;產(chǎn)后羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，則以補(bǔ)充凝血因子，改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。肝素鈉、抗血小板凝集藥物、補(bǔ)充凝血因子(輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等)、抗纖溶藥物。

　　4.預(yù)防腎功能衰竭、預(yù)防感染

　　注意尿量，當(dāng)血容量補(bǔ)足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或甘露醇250ml快速靜脈滴注，擴(kuò)張腎小球動脈預(yù)防腎衰，并應(yīng)注意檢測電解質(zhì)。應(yīng)選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　5.產(chǎn)科處理

　　搶救羊水栓塞產(chǎn)婦時，若在第一產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)終止妊娠去除病因。若在第二產(chǎn)程中發(fā)病，行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。若發(fā)生產(chǎn)后大出血，積極處理后，短期仍無法止血者可行子宮切除減少胎盤剝離面開放的血竇出血，爭取搶救時機(jī)。

　　第69題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：不孕癥的檢查與診斷;

　　1.男方檢查

　　詢問既往有無慢性疾病，如結(jié)核、肋腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液的檢查。正常精液量為2～6ml，一般為3～4ml，pH為7.5～7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數(shù)>6000萬/ml，活動數(shù)>60%，異常精子<20%者被認(rèn)為有正常生育能力。若精子數(shù)為2000萬～6000萬/ml，則生育力差;若少于2000萬/ml，則生育力極差。

　　2.女方檢查

　　(1)詢問病史：結(jié)婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病)，家族史(有無精神病、遺傳病)。對繼發(fā)不孕，應(yīng)了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過，有無感染等。

　　(2)體格檢查：注意第二性征發(fā)育情況，內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形，炎癥、包塊等。X線胸片排除肺結(jié)核，必要時作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線攝片和血催乳激素測定排除垂體病變，測定尿17酮、17羥及血皮質(zhì)醇排除腎上腺皮質(zhì)疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查：方法有測定基礎(chǔ)體溫;檢查陰道脫落細(xì)胞及宮頸粘液;月經(jīng)期前子宮內(nèi)膜活組織檢查;垂體促性腺激素測定等，了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態(tài)。

　　(2)輸卵管通暢試驗：常用的有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及B超下輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)除可檢查輸卵管是否通暢外，還可分離輕度輸卵管粘連，有一定的治療作用。子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無畸形，有無子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜或輸卵管結(jié)核等病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗：夫婦雙方經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常時行此試驗。應(yīng)選擇在預(yù)測的排卵期進(jìn)行，即通過基礎(chǔ)體溫或末次月經(jīng)來推算。在試驗前3日禁止性交，避免陰道用藥或沖洗。受試者在性交后2～8小時內(nèi)接受檢查。先取陰道后穹窿液檢查有無活動精子，若有活動精子證明性交成功。然后取宮頸粘液，若宮頸粘液拉絲長，放在玻片上干燥后，形成典型羊齒狀結(jié)晶，可以認(rèn)為試驗時間選擇合適。用長細(xì)鉗伸入宮頸管內(nèi)或聚乙烯細(xì)導(dǎo)管吸取宮頸粘液，涂于玻片上檢查。若每高倍視野有20個活動精子即為正常。若宮頸有炎癥，粘液粘稠并有白細(xì)胞，不適合于作此試驗，需經(jīng)治療后再作。若精子穿過粘液能力差或精子不活動，應(yīng)疑有免疫問題。

　　(4)宮頸粘液、精液相合試驗：試驗選在預(yù)測的排卵期，于玻片上先放1滴新鮮精液，再取宮頸粘液1滴放在精液旁邊，相距2～3mm，輕搖玻片使兩滴液體相互貼近，在光鏡觀察精子穿透能力。若精子能穿過粘液并繼續(xù)向前運(yùn)行，表示精子活動活力及宮頸粘液性狀正常，提示宮頸粘液中無抗精子抗體。

　　(5)腹腔鏡檢查：適于上述檢查均正常者，仍未受孕。

　　(6)子宮鏡檢查：了解宮腔內(nèi)情況。

　　第70題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：第三章 孕產(chǎn)期保健;

　　第十四條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

　　孕產(chǎn)期保健服務(wù)包括下列內(nèi)容：

　　(一)母嬰保健指導(dǎo)：對孕育健康后代以及嚴(yán)重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發(fā)病原因、治療和預(yù)防方法提供醫(yī)學(xué)意見;

　　(二)孕婦、產(chǎn)婦保�。簽樵袐D、產(chǎn)婦提供衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理等方面的咨詢和指導(dǎo)以及產(chǎn)前定期檢查等醫(yī)療保健服務(wù);

　　(三)胎兒保�。簽樘荷L發(fā)育進(jìn)行監(jiān)護(hù)，提供咨詢和醫(yī)學(xué)指導(dǎo);

　　(四)新生兒保�。簽樾律鷥荷L發(fā)育、哺乳和護(hù)理提供醫(yī)療保健服務(wù)。

　　第十五條 對患嚴(yán)重疾病或者接觸致畸物質(zhì)，妊娠可能危及孕婦生命安全或者可能嚴(yán)重影響孕婦健康和胎兒正常發(fā)育的，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。

　　第十六條 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑患嚴(yán)重遺傳性疾病的育齡夫妻，應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)意見。育齡夫妻應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)意見采取相應(yīng)的措施。

　　第十七條 經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應(yīng)當(dāng)對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

　　第十八條 經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見：

　　(一)胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的;

　　(二)胎兒有嚴(yán)重缺陷的;

　　(三)因患嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的。

　　第十九條 依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，并簽署意見。

　　依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)的，接受免費(fèi)服務(wù)。

　　第二十條 生育過嚴(yán)重缺陷患兒的婦女再次妊娠前，夫妻雙方應(yīng)當(dāng)?shù)娇h級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受醫(yī)學(xué)檢查。

　　第二十一條 醫(yī)師和助產(chǎn)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少產(chǎn)傷。

　　第二十二條 不能住院分娩的孕婦應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過培訓(xùn)合格的接生人員實行消毒接生。

　　第二十三條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和從事家庭接生的人員按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學(xué)證明;有產(chǎn)婦和嬰兒死亡以及新生兒出生缺陷情況的，應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門報告。

　　第二十四條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為產(chǎn)婦提供科學(xué)育兒、合理營養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。

　　醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對嬰兒進(jìn)行體格檢查和預(yù)防接種，逐步開展新生兒疾病篩查、嬰兒多發(fā)病和常見病防治等醫(yī)療保健服務(wù)。

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