第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案解析

　　參考答案及解析：

　　第1題

　　試題答案：B

　　第2題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：傷寒;

　　傷寒是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，病變特征是全身單核吞噬細胞系統(tǒng)增生，以回腸末段淋巴組織的病變最為突出。

　　1.病理變化

　　(1)腸道病理變化：病變主要累及回腸下段集合和孤立淋巴小結(jié)，根據(jù)發(fā)病過程和病變特點分四期，每期持續(xù)時間為一周。

　　髓樣腫脹期：回腸下段淋巴組織腫脹、隆起于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟、似腦溝回，集合淋巴小結(jié)病變最典型。鏡下巨噬細胞增生明顯，常吞噬有傷寒桿菌、紅細胞和細胞碎片，稱為傷寒細胞，由傷寒細胞聚集成的結(jié)節(jié)稱傷寒肉芽腫。

　　壞死期：髓樣腫脹的淋巴組織中心和局部粘膜組織發(fā)生壞死。

　　潰瘍期：由壞死組織脫落形成邊緣隆起、底部不平、常深達粘膜下層的潰瘍。壞死嚴重者潰瘍可深達漿膜甚至引起穿孔，累及血管可出血。由集合淋巴小結(jié)病變所形成的潰瘍其長軸與腸縱軸平行呈橢圓形，孤立淋巴小結(jié)病變所形成的潰瘍?yōu)閳A形。

　　愈合期：肉芽組織增生填補潰瘍性缺損，并由邊緣上皮再生覆蓋。

　　(2)腸道外病理變化：由于毒血癥和敗血癥，病人出現(xiàn)持續(xù)高熱，中毒性心肌炎可引起相對緩脈，單核巨噬細胞系統(tǒng)增生引起脾腫大，其他如皮膚玫瑰疹(血管炎)、腹育(腹直肌凝固性壞死)、腸道病變引起的食欲減退、腹部不適、右下腹國壓育等臨床表現(xiàn)。糞便細菌培養(yǎng)在病程第二同起為陽性且逐漸增高，在第3～5周陽性率可達85%。若傷寒桿菌在患者膽囊內(nèi)長期繁殖可成為慢性帶菌者。

　　2.合并癥

　　腸出血可發(fā)生失血性休克。腸穿孔可引起彌漫性腹膜炎。

　　第3題

　　試題答案：A

　　第4題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點14：呼吸節(jié)律變化及臨床意義;

　　正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。在病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變：

　　1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)

　　一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁�、再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長達30秒～2分鐘，暫停期可持續(xù)5～30秒，需要較長時間才可觀察到這種周期性呼吸。

　　2.間停呼吸(Biots呼吸)

　　表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，周而復(fù)始。

　　以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常，只有在嚴重的缺氧和二氧化碳積聚到一定的時候，才能有效刺激呼吸中樞，進入到下一個呼吸周期。

　　臨床意義：多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴重，預(yù)后不良，常發(fā)生在臨終前。潮式呼吸也可出現(xiàn)在有些老年人深睡時，提示腦動脈硬化、中樞神經(jīng)供血不足。

　　3.抑制性呼吸

　　指胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫地突然受到抑制的一種呼吸，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部外傷等。

　　4.嘆息樣呼吸

　　一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲。多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

　　第5題

　　試題答案：C

　　第6題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：肺膿腫的治療;

　　急性病例的治療原則是抗菌、痰液引流。

　　1.抗菌

　　(1)全身用藥：首選青霉素240～1000萬U/d靜滴，療程8～12周。停藥指征：體溫正常、膿痰消失、X線空洞和炎癥消失或僅留少許纖維條索影。如為脆弱類桿菌對青霉素不敏感，可于治療初期加用甲硝唑0.4g，日服3次，或替硝唑1.0 g，日服1次(首日加倍)。對青霉素過敏者，改用克林霉素、紅霉素。當療效不佳時，可根據(jù)細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗調(diào)整抗菌藥。

　　(2)局部用藥：經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)鼻導(dǎo)管氣管滴入抗生素，或經(jīng)纖支鏡滴入藥物。

　　2.引流

　　排出膿痰，促進愈合。方法：體位引流(高熱、大咯血、極度衰弱者忌)、充分補液、溶痰祛痰藥、超聲霧化吸入;必要時行纖支鏡檢查，了解阻塞原因，吸除壞死組織、異物，并吸引膿液引流。

　　3.手術(shù)

　　適用于內(nèi)科積極治療無效的慢性肺膿腫，反復(fù)咯血，合并支氣管擴張者，引流不暢疑有癌腫阻塞者，并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺者。

　　第7題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：心絞痛的診斷與鑒別診斷;

　　1.心絞痛的分型與診斷

　　心絞痛以往有多種分型和命名，現(xiàn)已經(jīng)棄用。根據(jù)發(fā)作特點及機制，心絞痛分為穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛(包括冠脈成形術(shù)后心絞痛、冠脈旁路術(shù)后心絞痛等。變異型心絞痛名稱保留)。所謂穩(wěn)定型(勞力性)心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，心臟負荷增加而引起心肌急劇、暫時的缺血缺氧的綜合征。勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。

　　根據(jù)典型的發(fā)作癥狀和體征，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險因素以及發(fā)作時的心電圖改變，并且除外其他原因的心絞痛后即可以建立診斷，并且應(yīng)系區(qū)分穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛。診斷困難時可以行冠狀動脈造影。

　　2.心絞痛的鑒別診斷

　　(1)急性心肌梗死：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更加劇烈，持續(xù)時間更長，伴心律失常，心力衰竭或休克，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖有特異性改變與演變，心肌壞死標識物增高。

　　(2)其他疾病引起的心絞痛，嚴重的主動脈辦狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進行鑒別。

　　(3)心臟神經(jīng)官能癥：胸痛為短暫(幾分鐘)的刺痛或持久(幾小時)的隱痛。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度體力活動反覺舒適。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常有其他神經(jīng)衰弱的癥狀。

　　(4)肋間神經(jīng)痛。

　　(5)不典型疼痛：還需與食管病變、膈疝、消化性潰瘍病、胰膽疾病、頸椎病等相鑒別。

　　第8題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：亞急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病相關(guān)因素;

　　1.血流動力學(xué)因素

　　亞急性IE主要發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者(心臟瓣膜病和先天性心血管病)。贅生物常見部位為異常血流下游的心內(nèi)膜，可能與這些部位的壓力下降和內(nèi)膜灌注減少，有利于微生物沉積。高速射流沖擊大血管內(nèi)膜處可致局部損傷，容易引起感染，如二尖瓣反流束面對的左房壁、未閉動脈導(dǎo)管分流束面對的肺動脈壁等處的內(nèi)皮受損。在壓力階差小、心房顫動、心力衰竭時較少發(fā)生。

　　2.非細菌性血栓性心內(nèi)膜病變

　　心內(nèi)膜的內(nèi)皮受損，其下結(jié)締組織的膠原纖維暴露，血小板于該處聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，形成結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細菌定居瓣膜表面的重要因素。

　　3.暫時性菌血癥

　　各種感染或細菌寄居的皮膚、粘膜創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時性菌血癥。循環(huán)中細菌如定居于無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

　　4.細菌感染無菌性贅生物

　　感染與否取決于：(1)發(fā)生菌血癥的頻繁程度和循環(huán)中細菌的數(shù)量;

　　(2)細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會多，粘附性強，故為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的首要原因;大腸桿菌粘附性差，雖為常見菌血癥，但極少導(dǎo)致心內(nèi)膜炎。

　　第9題

　　試題答案：E

　　第10題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點17：溶血性貧血的臨床表現(xiàn)及診斷步驟;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　急性溶血性貧血時，短期內(nèi)大量血管內(nèi)溶血，起病急驟，可出現(xiàn)嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿和黃疸，嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。

　　慢性溶血性貧血以血管外溶血多見，可表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大。長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。

　　2.診斷步驟

　　臨床上有急性或慢性溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查有貧血、紅細胞破壞增多、骨髓代償性增生及紅細胞缺陷或壽命縮短的證據(jù)，即可確診。診斷步驟如下：

　　(1)詳細詢問病史：如是否有肯定的物理、機械、化學(xué)、感染和輸血因素。紅細胞外部因素所致的溶血性貧血較易明確，如若有家族貧血史，則提示遺傳性貧血。

　　(2)認真進行體格檢查：注意是否有皮膚粘膜蒼白、黃染，肝、脾腫大，是否有其他系統(tǒng)的特殊體征。

　　(3)詳細的實驗室檢查：血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血涂片、溶血的相關(guān)實驗室檢查、(Coombs試驗、酸溶血試驗、紅細胞脆性試驗等)、骨髓象檢查。

　　第11題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：腺垂體功能減退癥的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　(1)垂體及附近腫瘤壓迫浸潤：為本癥最常見的病因，可壓迫或破壞正常垂體而致本癥。

　　(2)下丘腦病變。

　　(3)產(chǎn)后垂體缺血性壞死：多由于分娩后期大出血或產(chǎn)后敗血癥引起彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)而引起垂體壞死所致，臨床稱為希恩(Sheehan)綜合征。

　　(4)感染和炎癥。

　　(5)蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷。

　　(6)其他，如垂體卒中、糖皮質(zhì)激素長期治療、空泡蝶鞍等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)一般最早出現(xiàn)FSH、LH、PRL不足癥群：表現(xiàn)為性征發(fā)育不全或退化，性器官萎縮，性功能減退。臨床上出現(xiàn)產(chǎn)后無乳，閉經(jīng)不育，男性陽痿等。

　　(2)TSH不足癥群：導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能減退。

　　(3)ACTH不足癥群：可繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退。

　　(4)垂體內(nèi)或其附近腫瘤壓迫綜合征。

　　第12題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點16：腰椎穿刺術(shù);

　　1.適應(yīng)證

　　各種原因引起的腦膜炎或腦炎、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病、CNS血管炎及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、脊髓病變、多發(fā)性神經(jīng)根病變、椎管內(nèi)注射藥物、椎管造影。

　　2.禁忌證

　　顱內(nèi)高壓并有明顯的視盤水腫、懷疑后顱凹腫瘤、腰穿部位局部有感染、出血傾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人側(cè)臥位，屈頸抱膝，背彎成弓形，穿刺點一般取腰3～4間隙(二髂嵴最高點聯(lián)線與背正中線的交點)，也可用腰2～3或腰4～5間隙。常規(guī)消毒、鋪孔巾、戴手套等無菌操作，用利多卡因或普魯卡因等作皮內(nèi)、皮下浸潤麻醉后，用穿刺針以垂直脊背方向緩慢刺人，當穿過韌帶與硬膜時可感阻力突然減小，抽出針芯，如見腦脊液流出，則令病人全身放松，伸直下肢，即可測壓、取腦脊液送檢，然后將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，敷以消毒紗布、膠布固定，囑去枕平臥4～6小時，成人進針深度約為4～6cm，兒童2～4cm。

　　4.腦脊液檢查

　　檢查細胞(紅、白、異常細胞)、生化和一些免疫指標，以助診斷。側(cè)臥位腰穿腦脊液正常壓力80～180mmH2O，超過或低于正常值，提示顱壓增高或低顱壓;白細胞數(shù)(0～5)×106/L，10個以上即為異常;蛋白質(zhì)0.15～0.45g/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、占位、吉蘭-巴雷綜合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，細菌或真菌腦膜炎時常有葡萄糖和氯化物減少。

　　第13題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：動眼神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　起自中腦上丘平面的動眼神經(jīng)核，其纖維向腹側(cè)走行，由中腦腳間窩穿出，在大腦后動脈與小腦上動脈之間穿過，與后交通動脈平行(故顱底動脈瘤常有動眼神經(jīng)損傷)，從眶上裂進入眶內(nèi)，分布于上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌，司眼球活動。動眼神經(jīng)核上端的埃-魏核發(fā)出的副交感纖維終止于眶內(nèi)睫狀神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，分別司瞳孔縮小和晶體變厚而視近物。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)眼肌麻痹：可分為周圍性、核性、核間性、核上性四種。

　�、僦車匝奂÷楸裕荷喜�下垂，有外斜視、復(fù)視、瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)運動，向下運動亦受到很大限制。

　�、诤诵匝奂÷楸裕哼x擇性損害個別眼肌功能，如內(nèi)直肌、上直肌，而其他動眼神經(jīng)支配的肌肉不受影響，多伴有鄰近神經(jīng)組織損害，常見于腦干的血管病、炎癥、腫瘤。

　�、酆碎g性眼肌麻痹：臨床多見的是一側(cè)眼球外展正常，而另側(cè)眼球不能同時內(nèi)收，但兩眼內(nèi)聚運動正常。此因病變波及內(nèi)側(cè)縱束(如多發(fā)性硬化)，眼球水平性同向運動障礙引起。

　　④核上性眼肌麻痹：破壞性病灶時，產(chǎn)生兩眼同向活動障礙，即凝視病灶同側(cè)，其特點為無復(fù)視;雙眼同時受累;麻痹眼肌的反射性運動保存。

　　(2)復(fù)視：當某個眼外肌麻痹時，眼球向麻痹肌方向的運動喪失或受限，注視時出現(xiàn)復(fù)視，處于外圍的映像是假象。

　　(3)瞳孔大小及瞳孔反射改變

　　①瞳孔散大(大于5mm)：見于動眼神經(jīng)麻痹、溝回疝。雙側(cè)視神經(jīng)完全損害而失明時，因光線刺激缺如，瞳孔亦散大。

　�、谕卓s�。阂粋�(cè)瞳孔縮小多見于霍納綜合征，還常伴有眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)、眼裂變小(瞼板肌麻痹)及同側(cè)面部出汗減少。兩側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小，可見于腦橋出血。

　�、弁讓夥瓷洌浩鋫鲗�(dǎo)徑路為：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→中腦頂蓋前區(qū)→兩側(cè)埃-魏核→動眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約肌。這一徑路上任何一處損害均可引起瞳孔對光反射消失。

　　第14題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：周期性麻痹;

　　1.概述和臨床表現(xiàn)

　　周期性麻痹是以周期性反復(fù)發(fā)作的骨骼肌短暫性松弛癱瘓為特征的一組疾病，按照發(fā)作時血清鉀濃度可分為低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型。發(fā)病機制不明，內(nèi)分泌機能失調(diào)可為其病因，但臨床上常有查不出具體病因，可有家族史。

　　低鉀型臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)軀干和四肢癱瘓，頭面及內(nèi)臟肌也可受累，可伴有肌痛。病前常因過勞、進食過多碳水化合物、受寒或情緒緊張誘發(fā)。體格檢查可見腱反射減弱，淺反射存在，淺深感覺正常，血鉀低。高鉀型病前常有受寒或服鉀鹽史，出現(xiàn)癱瘓時可伴有肌強直，血鉀高。正常鉀型發(fā)作時血鉀正常，出現(xiàn)以肌無力為主的癥狀。

　　2.診斷要點

　　除外其他疾病，根據(jù)周期性發(fā)作病史和骨骼肌短暫性癱瘓即可確診，輔助檢查血鉀濃度確定為哪一型。

　　3.治療原則

　　(1)低鉀型患者要及時補鉀，避免過勞過飽過冷。

　　(2)高鉀型患者要及時補鈣對抗鉀毒性，用高糖靜滴降低血鉀，平時控制鉀的攝入。

　　(3)正常鉀型患者及時補鈉，平時應(yīng)該采用高鹽高糖飲食。

　　第15題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　癲癇大發(fā)作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間;發(fā)作有強直、痙攣和恢復(fù)三個階段，痙攣時四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌、跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶，腦電圖檢查有特征變化。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：骨腫瘤的治療;

　　1.良性骨腫瘤的治療原則

　　對于外生良性骨腫瘤一般無需治療。若腫瘤過大，生長過快，有惡變傾向或影響功能，應(yīng)作手術(shù)切除，其范圍要包括基底不周邊部分正常組織。對于髓腔內(nèi)良性腫瘤，由于其可導(dǎo)致病理性骨折，故應(yīng)盡早行病灶及植骨融合術(shù)。

　　2.骨肉瘤的治療

　　由于近年來早期診斷和化學(xué)療法的進展，骨肉瘤的治愈率不斷上升，4年存活率可達50%以上。目前治療的措施時術(shù)前使用化療3～8周，然后作肢體保留手術(shù)或截肢術(shù)。術(shù)后繼續(xù)使用化療。

　　3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的治療原則

　　轉(zhuǎn)移性骨腫瘤在骨惡性腫瘤中占很大比率。其原發(fā)腫瘤以乳癌最多，其次以前列腺、肺、腎、膀胱、甲狀腺、胃腸道和女性生殖器腫瘤。其治療原則時以姑息治療為主。局部放射治療可減慢轉(zhuǎn)移生長速度，從而減輕疼痛;對病理性骨折者可作內(nèi)固定或外固定;對極難耐受的疼痛，可作姑息性截肢;為減少病人痛苦，還可以采用麻醉類止痛藥。

　　第17題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：膀胱腫瘤;

　　膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān)。目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。

　　1.病理

　　膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預(yù)后有關(guān)。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤;鱗癌和腺癌各占2%～3%，但惡性度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：Ⅰ級分化良好，屬低度惡性;Ⅲ級分化不良，屬高度惡性;Ⅱ級分化居Ⅰ、Ⅲ之間，屬中度惡性。

　　腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta ;限于粘膜固有層以內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。

　　腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　膀胱腫瘤高發(fā)年齡50～70歲，男：女為4：1。主要表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可融及下腹部腫塊，并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時腰骶部疼痛、下肢水腫。

　　3.診斷

　　(1)癥狀：由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性出現(xiàn)無痛性肉眼血尿時應(yīng)考慮膀胱的可能性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核進行鑒別。

　　(2)書法細胞學(xué)檢查：尿脫落細胞可找到腫瘤細胞，用于普查及腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測。

　　(3)B超檢查：能發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準確地了解腫瘤侵犯的范圍與分期。

　　(4)膀胱鏡檢查：是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)和估計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度。

　　(5)X線檢查：排泄性尿路造影觀察功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。

　　(6)CT、MRI：腎積水或腎顯影不良常提示己侵犯輸尿管口。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉(zhuǎn)移。CT是術(shù)前腫瘤分期的主要依據(jù)。

　　(7)膀胱雙合診：了解較大腫瘤局部的浸潤程度，大概估計腫瘤切除的可能性。

　　4.治療：以手術(shù)治療為主，輔以免疫治療、化療和放療。

　　(1)手術(shù)方式

　�、俳�(jīng)尿道電烙或電切術(shù)：適用于數(shù)目不多、體積較小、蒂部較細的淺表乳頭狀瘤，即Tis、Ta、T1期。術(shù)后復(fù)發(fā)早期發(fā)現(xiàn)者，可反復(fù)進行電烙或電切。

　�、诎螂撞糠智谐g(shù)：適用于T2、T3期，估計術(shù)后膀胱容量不小于100ml者。切除范圍應(yīng)包括距腫瘤基底部2cm的正常膀胱組織。

　�、郯螂兹行g(shù)：適用于較大的、多發(fā)的。反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。原位癌細胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤時應(yīng)早行膀胱全切術(shù)。膀胱全切術(shù)包括前列腺和精囊 ，同時需行尿流改道。

　　(2)膀胱內(nèi)灌注：最常用的是卡介苗(BCG)。120mg加鹽水50ml，膀胱內(nèi)保留灌注2小時。基本療程是每周一次，共6次。另外，還用絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等藥物。主要適用于保留膀胱手術(shù)后預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)。

　　(3)化療：全身化療多用于晚期膀胱腫瘤。也可選擇髂內(nèi)動脈插管化療。

　　(4)放療：不敏感。僅用于不宜手術(shù)的晚期病人的姑息性治療。

　　膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高，可高達80%。表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術(shù)后5年生存率80%，分化較差的僅為40%，浸潤性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%～48%。

　　第18題

　　試題答案：B

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點2：月經(jīng)生理;

　　1.生理

　　(1)月經(jīng)的定義：月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標志之一。

　　(2)月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮。月經(jīng)初潮年齡多在13～15歲之間，但可能早在11～12歲，晚至17～18歲。體弱或營養(yǎng)不良者月經(jīng)初潮可較遲，而體質(zhì)強壯及營養(yǎng)好者，月經(jīng)初潮可提早。

　　(3)月經(jīng)周期：出血的第1日為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第1日的間隔時間稱為一個月經(jīng)周期，一般為28～30日。提前或延后5日左右仍屬正常范圍，周期長短因人而異。

　　(4)月經(jīng)持續(xù)時間及出血量：正常月經(jīng)持續(xù)時間為2～7日，少數(shù)為3～5日。月經(jīng)血量多于80ml即為病理狀態(tài)。一般月經(jīng)第2～3日的出血量最多。

　　(5)月經(jīng)血的特征：月經(jīng)血一般呈暗紅色，除血液外，尚含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞。月經(jīng)血的主要特點是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝激活劑，能激活混入月經(jīng)血中的纖溶酶原為纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動的降解產(chǎn)物，以致月經(jīng)血變成液體狀態(tài)排出。

　　2.經(jīng)期衛(wèi)生

　　避免性生活及游泳，保持局部衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

　　第20題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點24：雙胎妊娠;

　　1.定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。

　　2.分類及其特點：分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩類。

　　(1)雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。其發(fā)生與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物的應(yīng)用有關(guān)。形成兩個獨立的胎盤和胎囊。兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。

　　(2)單卵雙胎：由一個受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。

　　3.臨床表現(xiàn)及對母兒的影響

　　(1)妊娠期：早孕反應(yīng)較重。子宮明顯增大。妊娠晚期可出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫及靜脈曲張等壓迫癥狀及缺鐵性貧血。易并發(fā)妊高征、羊水過多、胎兒畸形和前置胎盤。容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)。

　　(2)分娩期：雙胎分娩時可能出現(xiàn)的異常有：①產(chǎn)程延長;②胎位異常;③胎膜早破及臍帶脫垂;④胎盤早剝;⑤雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;⑥產(chǎn)后出血。

　　雙胎妊娠的并發(fā)癥多，常伴有貧血，抵抗力差，分娩時常需助產(chǎn)，容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

　　4.診斷

　　(1)病史：家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療及早孕反應(yīng)重病史。

　　(2)產(chǎn)前檢查：①子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大;②妊娠晚期可觸及多個小肢體和兩個胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比較;③在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個胎心音之間為無音區(qū)。

　　(3)輔助檢查：①B型超聲檢查：早在妊娠7～8周見到兩個妊娠囊，對中晚期雙胎診斷準確率達100%;②多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽到兩個頻率不同的胎心音。

　　5.鑒別診斷

　　雙胎妊娠應(yīng)與單胎合并羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤相鑒別。

　　6.處理

　　(1)妊娠期：定期行產(chǎn)前檢查，爭取及早確診雙胎妊娠。增加營養(yǎng)，補充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。

　　(2)分娩期：多能經(jīng)陰道分娩。嚴密觀察產(chǎn)程進展及胎心率。發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或產(chǎn)程延長，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強宮縮，第一胎兒娩出后，應(yīng)立即斷臍，以防第二胎兒失血;立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，介質(zhì)縱產(chǎn)式。聽胎心無異常等待自然分娩，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時，靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產(chǎn)素10U，第二胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。

　　第21題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點24：雙胎妊娠;

　　1.定義

　　一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。

　　2.分類及其特點：分為雙卵雙胎和單卵雙胎兩類。

　　(1)雙卵雙胎：由兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎，約占雙胎妊娠的2/3。其發(fā)生與種族、遺傳、胎次及促排卵藥物的應(yīng)用有關(guān)。形成兩個獨立的胎盤和胎囊。兩個胎囊之間的中隔由兩層羊膜及兩層絨毛膜組成。

　　(2)單卵雙胎：由一個受精卵分裂而成的雙胎妊娠稱單卵雙胎，約占雙胎妊娠的1/3。其發(fā)生不受種族、遺傳、年齡或胎次影響，也與促排卵藥物的應(yīng)用無關(guān)。兩胎兒的基因相同，因此性別相同，容貌極相似。

　　3.臨床表現(xiàn)及對母兒的影響

　　(1)妊娠期：早孕反應(yīng)較重。子宮明顯增大。妊娠晚期可出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫及靜脈曲張等壓迫癥狀及缺鐵性貧血。易并發(fā)妊高征、羊水過多、胎兒畸形和前置胎盤。容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)。

　　(2)分娩期：雙胎分娩時可能出現(xiàn)的異常有：①產(chǎn)程延長;②胎位異常;③胎膜早破及臍帶脫垂;④胎盤早剝;⑤雙胎胎頭交鎖及雙頭嵌頓;⑥產(chǎn)后出血。

　　雙胎妊娠的并發(fā)癥多，常伴有貧血，抵抗力差，分娩時常需助產(chǎn)，容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。

　　4.診斷

　　(1)病史：家族有雙胎妊娠史，妊娠前接受過促排卵藥物治療及早孕反應(yīng)重病史。

　　(2)產(chǎn)前檢查：①子宮比相同周數(shù)的單胎妊娠明顯增大;②妊娠晚期可觸及多個小肢體和兩個胎頭，或發(fā)現(xiàn)胎頭較小，與子宮大小不成比較;③在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在兩個胎心音之間為無音區(qū)。

　　(3)輔助檢查：①B型超聲檢查：早在妊娠7～8周見到兩個妊娠囊，對中晚期雙胎診斷準確率達100%;②多普勒胎心儀：妊娠12周后可聽到兩個頻率不同的胎心音。

　　5.鑒別診斷

　　雙胎妊娠應(yīng)與單胎合并羊水過多、巨大胎兒、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢腫瘤相鑒別。

　　6.處理

　　(1)妊娠期：定期行產(chǎn)前檢查，爭取及早確診雙胎妊娠。增加營養(yǎng)，補充鐵劑、鈣劑，預(yù)防貧血和妊高征。妊娠30周后多臥床休息，減少早產(chǎn)發(fā)生率和圍生兒死亡率。

　　(2)分娩期：多能經(jīng)陰道分娩。嚴密觀察產(chǎn)程進展及胎心率。發(fā)現(xiàn)宮縮乏力或產(chǎn)程延長，可用催產(chǎn)素靜脈滴注加強宮縮，第一胎兒娩出后，應(yīng)立即斷臍，以防第二胎兒失血;立即行陰道檢查，查明第二胎兒先露部，介質(zhì)縱產(chǎn)式。聽胎心無異常等待自然分娩，20分鐘左右第二胎兒順利娩出。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)在第二胎兒前肩娩出時，靜注麥角新堿0.2mg及肌注催產(chǎn)素10U，第二胎兒娩出后，腹部應(yīng)置沙袋以防腹壓驟降引起休克。

　　第22題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點2：婦科檢查準備及注意事項;

　　1.檢查器械應(yīng)準備齊全

　　包括無菌手套、陰道窺器、長鑷、子宮探針、刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蠟油、肥皂水或生理鹽水等。

　　2.注意事項

　　(1)態(tài)度嚴肅、語言親切、檢查仔細、動作輕柔。

　　(2)除尿失禁者外，檢查前應(yīng)解凈小便，必要時導(dǎo)尿排空膀胱。大便充盈者應(yīng)排便后檢查。

　　(3)每檢查一人，更換一次墊單。

　　(4)除尿瘺患者需取膝胸臥位外，一般均取膀胱截石位，危重患者不宜搬動時可在病床上檢查。

　　(5)避免經(jīng)期檢查。若必須檢查，檢查前應(yīng)先消毒外陰，并用無菌手套及器械。

　　(6)未婚者禁行雙合診及窺器檢查。若確有檢查必要，應(yīng)先征得本人及其家屬同意后，方可以一指緩慢放入陰道捫診。男醫(yī)師對未婚者進行檢查，需有其他醫(yī)護人員在場。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：老年性陰道炎;

　　1.病因

　　老年性陰道炎常見于絕經(jīng)后的老年婦女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)pH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀為陰道分泌物增多，呈淡黃色，嚴重者可有血樣膿性白帶。外陰有瘙癢或灼熱感，檢查時見陰道呈老年性改變，上皮萎縮，皺臂消失。陰道粘膜充血，有小出血點，有時有表淺潰瘍。若潰瘍面與對側(cè)粘連，陰道檢查時可被分開而引起出血，粘連嚴重時可造成陰道閉鎖，炎癥分泌物引流不暢可形成陰道或?qū)m腔積膿。

　　3.治療原則：治療原則為增加陰道抵抗力及抑制細菌生長。

　　(1)1%乳酸或0.5%醋酸液陰道沖洗增加陰道酸度，每日1次，沖洗后局部用甲硝唑200mg或氟哌酸每次1片，放入陰道深部，7～10日為一療程;

　　(2)雌激素局部或全身用藥：一般經(jīng)上述局部治療即可奏效，對炎癥較重者可輔以雌激素治療。己烯雌酚0.125～0.25mg，每晚放入陰道一次，7日為一療程;頑固病例可口服尼爾雌醇，首次4mg，以后每2～4周一次，每次2mg，維持2～3個月。對乳癌或子宮內(nèi)膜癌患者禁用雌激素。

　　第24題

　　試題答案：B

　　第25題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：預(yù)防接種實施程序;

　　詳見下表：

　　第26題

　　試題答案：A

　　第27題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn);

　　1.典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期：

　　(1)早期(前驅(qū)期)

　　約1～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性。嬰幼兒前囟膨隆。顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運動障礙和語言障礙;眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　2.不典型結(jié)腦

　　約占6.2%，主要表現(xiàn)以下特點：

　　(1)嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主;

　　(2)早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;

　　(3)早期出現(xiàn)時血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓;

　　(4)合并腦結(jié)核瘤者可出現(xiàn)類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn);

　　(5)當顱外結(jié)核病變極其嚴重時，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識別;

　　(6)在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。

　　第28題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點14：支氣管肺炎的病原治療;

　　按不同病原體選擇藥物：

　　1.抗生素

　　經(jīng)肺穿刺研究資料表明，絕大多數(shù)嬰幼兒重癥肺炎系由細菌感染引起。另外，在病毒感染基礎(chǔ)上亦易合并細菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原則：(1)依病原菌選用敏感藥物;(2)早期治療;(3)聯(lián)合用藥;(4)選用滲入下呼吸道濃度高的藥物;(5)足量、足療程，重癥宜用靜脈途徑給藥。

　　WHO推薦4種第1線抗菌藥，即復(fù)方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素。其中青霉素是治療肺炎的首選藥;復(fù)方新諾明不宜用于新生兒;氨芐青霉素和羥氨芐青霉素是廣譜抗生素。推薦的另一組抗菌藥為氨芐青霉素、氯霉素、苯唑青霉素或鄰氯青霉素和慶大霉素，適用于臨床疑為金葡萄肺炎者。慶大霉素對革蘭陰性桿菌有效。

　　我國衛(wèi)生部對輕癥肺炎推薦用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。頭孢菌素類藥物抗菌譜廣，抗菌活性強，特別是對產(chǎn)酶耐藥菌的感染療效好。從抗菌作用看，第1代頭孢菌素對革蘭陽性球菌作用較強;第2代比第1代抗菌譜廣，包括革蘭陽性和陰性菌，而第3代有較強的抗革蘭陰性桿菌的作用。

　　大環(huán)類內(nèi)酯類包括紅霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交涉霉素、美歐卡霉素以及羅紅霉素、阿奇霉素等，其作用為阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，對支原體、衣原體性肺炎均有效。

　　用藥時間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日;臨床癥狀基本消失后3天，支原體肺炎至少用藥2～3周，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎比較頑固，易于復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周。

　　2.抗病毒治療

　　目前尚無理想的抗病毒藥物，用于臨床的有：

　　(1)三氮唑核苷：即病毒唑，可抑制多種RNA及DNA病毒，毒性小，每日110mg/kg，肌注或靜脈滴注，對合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超聲霧化吸入。

　　(2)干擾素：具有巨噬細胞、NK細胞的激活作用，使病毒不能在細胞內(nèi)復(fù)制，抑制其擴散。人α-干擾素對病毒性肺炎有效，霧化吸入局部治療比肌注療效好。早期使用基因工程干擾素治療病毒性肺炎療效好。療程3～5天。

　　(3)聚肌胞：為干擾素誘生劑，能增強機體抗病毒能力。小于2歲者每隔日肌注1mg，大于2歲者隔日肌注2mg共3～6次。

　　(4)乳清液：以產(chǎn)后5～7日內(nèi)的初乳制成乳清液霧化劑，每日10mg超聲霧化吸入，5日一療程。

　　第29題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點1：醫(yī)患關(guān)系的涵義;

　　1.醫(yī)患關(guān)系的涵義

　　醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療活動中最基本、最重要的人際關(guān)系。一般是指一個個體(患者)與另一個個體或群體(治療者和醫(yī)療衛(wèi)生組織)，在診療、預(yù)防、保健和康復(fù)中所建立的各種聯(lián)系。

　　醫(yī)患關(guān)系有兩方面的含義：狹義的醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)生與病人之間的關(guān)系，廣義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務(wù)人員團體與患者團體之間的關(guān)系，前者是指以醫(yī)生為中心包括護士、醫(yī)技人員、管理人員、預(yù)防人員、后勤人員等在內(nèi)的人員組成的團體和各級醫(yī)療衛(wèi)生單位;后者則是指由病人、病人家屬、監(jiān)護人及其他與病人有關(guān)的個人和單位共同組成的團體。

　　2.醫(yī)患關(guān)系的模式

　　(1)維奇模式：依據(jù)醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中所充當?shù)牟煌巧�，把醫(yī)患關(guān)系分為純技術(shù)模式、權(quán)威模式和契約模式。

　　(2)布朗斯坦模式：根據(jù)醫(yī)生是否注意到患者的主體意識，把醫(yī)患關(guān)系分為傳統(tǒng)模式和人道模式。

　　(3)薩斯、荷倫德模式：根據(jù)醫(yī)患雙方在醫(yī)療措施制定和執(zhí)行中的地位和主動性的大小，把醫(yī)患關(guān)系分為主動-被動型、指導(dǎo)-合作型、共同參與型。

　　第30題

　　試題答案：D

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