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參考答案
1:B 解題思路:急性胰腺炎典型腹痛多在大量飲酒后發(fā)病,左上腹痛向腰背部放散,彎腰抱膝可減輕,而急性胃炎、急性胃腸炎在中腹部不適,急性膽囊炎,在右上腹發(fā)生不適,急性腸梗阻多在中腹部不適并伴有腸型及胃蠕動波。
2:D
3:C 解題思路:凡有抗幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍,不論是初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無合并癥,均應予以根除抗幽門螺桿菌治療;常規(guī)胃潰瘍質(zhì)子泵阻滯劑治療應為6~8周;該患者年齡45歲,潰瘍部位在胃角(胃瘤好發(fā)部位)不能排除惡變可能。故選擇抗幽門螺桿菌治療+質(zhì)子泵阻滯劑治療,6周復查胃鏡。
4:D 解題思路:肝硬化患者抵抗力低下,常并發(fā)細菌感染,若為自發(fā)性腹膜炎,一般起病較急,腹痛、腹水迅速增長,腹水檢查WBC數(shù)增加,以中性粒細胞為主,尤其是體檢時有輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。
5:E 解題思路:因為脾腫大、食管靜脈曲張、腹水都是門脈高壓癥的表現(xiàn),但在代償期只有脾腫大,而食管靜脈曲張、腹水在失代償期才會出現(xiàn)。
6:A
7:C 解題思路:幽門管潰瘍患者與球潰瘍患者相似,胃酸一般增多,餐后上腹痛多見,抗酸藥反映差,易出現(xiàn)幽門梗阻現(xiàn)象。
8:A 解題思路:出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。
9:D
10:D 解題思路:腹腔鏡檢查+活檢若見有假小葉形成,可確診為肝硬化。
11:C 解題思路:①含結(jié)核菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留的時間較長,結(jié)核菌有機會和腸黏膜密切接觸,增加感染機會。②回盲部有豐富的淋巴組織,而結(jié)核菌容易侵犯淋巴組織,因此,回盲部成為腸結(jié)核好發(fā)部位。
12:C 解題思路:急性重癥胰腺炎時,75%可并發(fā)急性腎衰,死亡率高達80%,此時單獨應用控制入液量、口服甘露醇或硫酸鎂導瀉、靜脈應用袢利尿劑或靜滴甘露醇利尿等方法效果不可靠,最有效的措施是緊急透析。
13:B 解題思路:乳果糖口服后在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸,使腸腔呈酸性,從而減少氨的形成和吸收。
14:B 解題思路:血小板質(zhì)和量的異常,凝血因子合成障礙,毛細血管脆性增加,維生素K缺乏,均可影響肝硬化患者凝血功能致出血傾向,維生素A缺乏,可致夜盲,皮膚干燥脫屑,但不影響凝血功能。
15:B 解題思路:中毒后清除胃腸道尚未吸收的毒物是治療的一項重要環(huán)節(jié)。洗胃法和催吐法是清除胃內(nèi)毒物常用的方法。洗胃應盡早進行,一般在服毒后6小時內(nèi)洗胃有效。即使超過6小時,由于部分毒物仍滯留于胃內(nèi),多數(shù)仍有洗胃的必要。但吞服強腐蝕性毒物的患者,插胃管有可能引起穿孔,一般不宜進行洗胃。此外驚厥患者進行插管時,可能誘發(fā)驚厥,昏迷患者插胃管易導致吸入性肺炎,洗胃應慎重。
16:A 解題思路:本例患者發(fā)病很急,有明確吃剩飯史,表現(xiàn)為胃部癥狀,不發(fā)燒,應首先考慮急性胃炎。而急性胰腺炎和膽囊炎可發(fā)病急,但常伴發(fā)熱,白細胞計數(shù)增高,本例不支持。胃潰瘍和胃神經(jīng)官能癥常有相應病史,本例未提及,故也不首先考慮。
17:B 解題思路:十二指腸潰瘍,腹痛特點為餐前空腹及夜間痛;胃潰瘍腹痛特點為餐后疼痛;胃癌、淺表胃炎或萎縮性胃炎無規(guī)律或有規(guī)律也不如十二指腸潰瘍、胃潰瘍明顯,故診斷十二指腸潰瘍。
18:C
19:B 解題思路:本例患者有疼痛-進食-緩解規(guī)律,并伴夜間痛重,符合十二指腸球部潰瘍癥狀,服西咪替丁可止痛更支持潰瘍。而胃潰瘍雖用西咪替丁可止痛,但呈進食后疼痛緩解規(guī)律,本例不像。其他如慢性胃炎、胃黏膜脫垂癥和十二指腸壅積癥均無此疼痛規(guī)律。
20:D 解題思路:腹水、脾大是門脈高壓的表現(xiàn)但非特征性;門脈增寬,無對照標準亦非特異;痔核形成雖屬側(cè)支循環(huán)建立與開放,但單純肛管疾病,既可形成痔核;故惟有食管靜脈曲張(側(cè)支循環(huán)建立與開放)是門脈高壓的特征性表現(xiàn)。
21:D
22:C 解題思路:柳氮磺胺吡啶口服后大部分到達結(jié)腸,經(jīng)腸菌分解為5-氨基水楊酸與磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。該藥適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。
23:E 解題思路:慢性萎縮性胃炎、胃體胃炎屬A型胃炎,因有大量G細胞喪失,故胃酸缺乏,不能用H受體拮抗劑。
24:C
25:A 解題思路:幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。根除幽門螺桿菌可促進潰瘍的愈合和顯著降低潰瘍復發(fā)率。
26:C 解題思路:除急性胰腺炎外,消化性潰瘍穿孔,膽石癥,腸梗阻等急腹癥,可有血清淀粉酶增高,慢性肝炎無此改變。
27:B
28:D 解題思路:患者有膽道系統(tǒng)疾病,左上腹疼痛,向腰背部放射,伴惡心、嘔吐,首先考慮急性胰腺炎。首選的實驗室檢查是血清淀粉酶。
29:E 解題思路:肝性腦病的發(fā)生目前認為是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物未被肝臟解毒和清除,經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入人體循環(huán),透過血腦屏障而致腦部,引起大腦功能紊亂。這些毒素包括氨、硫醇、短鏈脂肪酸,芳香族氨基酸的代謝產(chǎn)物(胺),γ-氨基丁酸等。中鏈脂肪酸不在這些毒素之列。
30:C 解題思路:根據(jù)萎縮性胃炎發(fā)生的主要部位,結(jié)合免疫學改變,包括血清自身免疫試驗和血清胃泌素的測定將萎縮性胃炎分為A、B兩型。A型胃炎特點有:抗壁細胞抗體陽性,以胃底病變?yōu)橹,血清胃泌素增高,可發(fā)生惡性貧血。本型在臨床上較少見,與遺傳素質(zhì)有一定關系。B型胃炎大多數(shù)由幽門螺桿菌感染引起。
31:D 解題思路:CT可顯示直徑>2cm的腫瘤。如結(jié)合肝動脈造影或注射碘油的肝動脈造影,對<1cm的腫瘤的檢出率可達80%以上,因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
32:B
33:E 解題思路:腹水、肝性腦病是肝硬化失代償期的表現(xiàn)及并發(fā)癥,血清白蛋白及凝血酶原時間是反應肝功能的實驗室指標,上述均與肝硬化預后有關,惟血清電解質(zhì)與肝硬化關系不密切。
34:D 解題思路:慢性胃炎,慢性膽囊炎,慢性十二指腸球炎及慢性肝炎以致腹部不適均無此特點,胰腺炎所致腹痛有平臥加重,彎腰減輕特點,且線腹平片左上腹鈣化(胰腺鈣化影)均提示慢性胰腺炎。
35:B 解題思路:一些學者推測胃和十二指腸復合性潰瘍的發(fā)病是十二指腸潰瘍導致幽門梗阻,于是引起胃擴張和竇部刺激,從而造成胃泌素的釋放,胃酸分泌過多和所謂繼發(fā)性胃潰瘍的形成。
36:A 解題思路:結(jié)核性腹膜炎治療的關鍵在于堅持進行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化療原則,同時應注意以下幾點:①抗結(jié)核化學藥物對本病的療效一般比潰瘍型腸結(jié)核略差,藥物選擇應有所加強;②結(jié)核性腹膜炎常繼發(fā)于體內(nèi)其他結(jié)核病,病人如已接受過抗結(jié)核化療,可能耐藥,故應做藥敏試驗選藥。由于藥敏試驗需4~6周才有結(jié)果,往往采取未用過或少用的藥物初步聯(lián)合化療;③有血行播散或嚴重結(jié)核毒性癥狀者,在用抗結(jié)核化療藥的同時,可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。
37 :C 解題思路:如為消化道穿孔,立位腹部X線平片,可見膈下游離氣體,其余檢查無特征性改變。
38:D 解題思路:慢性胃體胃炎(A型胃炎)是由自身免疫引起,抗壁細胞抗體,抗內(nèi)因子抗體陽性,使維生素B吸收減少,致惡性貧血,而慢性胃竇炎多由幽門桿菌感染引起,非自身免疫病因,故不應產(chǎn)生惡性貧血。
39:D 40:C
41:A 解題思路:近年來免疫學檢查法應用于隱血試驗中,提高了隱血試驗的特異性,所用抗體有兩種,一種為抗人血紅蛋白抗體,另一種為抗人紅細胞基質(zhì),用后者可檢出下消化道的出血,因上消化道出血經(jīng)消化酶作用后,其紅細胞基質(zhì)已被消化殆盡。
42:E 解題思路:基礎胃酸分泌(BAO)>15mmol/h,最大胃酸分泌(MAO)>60mmol/h,BAO/MAO>60%,提示有促胃液素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)
43:E 解題思路:側(cè)支循環(huán)的建立和開放對診斷門靜脈高壓有特征性意義。食管靜脈曲張時食管吞鋇X線檢查顯示食管蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。
44:D 45:B
46:A 解題思路:潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因未明的直腸和結(jié)腸慢性炎性疾病,左下腹或下腹陣痛,而不是遍及全腹的腹痛,有明顯的腹痛→便意→便后緩解的規(guī)律,而腹痛→進食→緩解見于潰瘍病,腹痛→便意→便后加劇的規(guī)律少見,肯定不會見于潰瘍性結(jié)腸炎。
47:D
48:D 解題思路:肝硬化失代償?shù)幕颊哐兄ф湴被釡p少,芳香族氨基酸增多,使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多,導致肝性腦病的發(fā)生。支鏈氨基酸可抑制假神經(jīng)遞質(zhì)的形成
49:E 解題思路:潰瘍性結(jié)腸炎的病變位于大腸,呈連續(xù)性彌漫性分布。多數(shù)在直腸及乙狀結(jié)腸,可以擴展到降結(jié)腸、橫結(jié)腸,少數(shù)可以累及全結(jié)腸,但在國內(nèi)較少見,偶爾可見涉及到回腸末端。
50:E 51:A
52:D 解題思路:血清淀粉酶升高的程度不一定反映病情的輕重。出血壞死性胰腺炎淀粉酶可正;虻陀谡,其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、腸梗阻等都可有血清淀粉酶增高。
53:A 解題思路:關于潰瘍性結(jié)腸炎的病因尚未完全明確。研究發(fā)現(xiàn),病人的循環(huán)淋巴細胞對自體或同種胎兒結(jié)腸上皮細胞有間接的細胞毒作用,系抗體依賴性細胞介導細胞毒作用,可因結(jié)腸上皮細胞和其相應抗體結(jié)合,激活K細胞釋放淋巴因子,起殺傷作用,說明與細胞免疫異常有關。有資料研究表明本病活動期,在病變黏膜組織中的嗜酸性粒細胞、肥大細胞脫顆粒及血漿組織胺濃度增高,說明變態(tài)反應參與了本病的發(fā)病。經(jīng)過系統(tǒng)的家系研究,顯示本病血緣家族的發(fā)病率較高,有5%~15%患者的親屬患有本病,說明遺傳因素在本病的發(fā)病占有一定地位。病理變化與臨床表現(xiàn)和結(jié)腸感染性疾病(如細菌性痢疾等)相似,因此長期認為感染是本病的病因,但尚未找出致病的細菌、病毒或真菌。其在發(fā)病中的地位尚難肯定。目前認為如有感染存在,可能為本病所繼發(fā)。
54:C 解題思路:結(jié)核性腹膜炎治療的關鍵是及早給予規(guī)律、全程抗結(jié)核化療藥物,以達到早日康復避免復發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。
55:E 解題思路:考慮患者為病毒性肝炎。A、B、C、D均是檢測肝功能的指標,僅CK是血清心肌酶指標,不是檢測肝功能的指標。
56:B 解題思路:大量臨床研究肯定,成功根除Hp后潰瘍復發(fā)率明顯下降,用常規(guī)抑酸治療后愈合的潰瘍年復發(fā)率為50%~70%,,成功根除Hp后潰瘍復發(fā)率可降至5%以下。
57:B 58:D59:B
60:C 解題思路:肝濁音界消失多由于肝表面覆有氣體所致,是急性胃穿孔的一個重要征象。
61:D 解題思路:肝硬化功能代償期實驗室檢查結(jié)果基本正;蜉p度異常。肝功能失代償期血常規(guī)檢查可有輕重不等的貧血,脾功能亢進時有白細胞和血小板減少;有黃疸時尿常規(guī)可出現(xiàn)膽紅素尿,尿膽原增加;血ALT增高,白蛋白降低,球蛋白增高,凝血因子減少,凝血酶原時間延長;雄激素減少,雌激素增多,有時腎上腺糖皮質(zhì)激素亦減少,繼發(fā)醛固酮增多和抗利尿激素增多。
62:D 解題思路:患者有腹痛、腹瀉、黏液血便病史,結(jié)合鋇灌腸檢查所見可診斷潰瘍性結(jié)腸炎,鋇灌腸檢查所見左側(cè)結(jié)腸縮短,結(jié)腸袋消失,呈鉛管狀是潰瘍性結(jié)腸炎特征性表現(xiàn)。
63:E
64:A 解題思路:麻醉安眠鎮(zhèn)靜藥物可誘發(fā)和加重肝性腦病。
65:A
66:D 解題思路:已知糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、硫唑瞟嶺等可能損傷胰腺組織,誘發(fā)急性胰腺炎,腎上腺素、去甲腎上腺素、糖酸鈣及青霉素無此作用。
67:D 解題思路:早期以嚴重的彌漫性肝細胞腫脹為主。小葉結(jié)構(gòu)紊亂,小葉中有多數(shù)大小不等的壞死灶。繼而發(fā)生廣泛的壞死。肝竇充血,并有大量炎性細胞浸潤。
68:A 解題思路:潰瘍性腸結(jié)核潰瘍邊緣與基底多有閉塞性動脈內(nèi)膜炎,故出血機會較少。慢性發(fā)展過程中,病變腸處和附近腸外組織粘連,急性穿孔少見,主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及結(jié)核中毒癥狀。因潰瘍型結(jié)核晚期發(fā)生慢性穿孔,右下腹?蓲屑澳[塊,故常有人選D,但A是本題最優(yōu)答案。
69:B 解題思路:鋇餐檢查:回盲部黏膜粗亂,充盈不佳,呈跳躍征是腸結(jié)核特征性表現(xiàn)。
70:B 解題思路:肥皂水呈堿性,促進氨的吸收,加重肝性腦病。
71:D 解題思路:癌組織壞死脫落或(和)侵犯血管可引起出血,使大便隱血試驗持續(xù)陽性
72:C
73:D 解題思路:肝炎肝硬化病人腹水為血性應高度懷疑癌變,宜作細胞學檢查。
74:D 解題思路:腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn),在血腹或腹膜癌的患者也可出現(xiàn)這一體征。故不能僅憑腹壁柔韌感來診斷結(jié)核性腹膜炎。
75:E 解題思路:食管鋇餐檢查下段有蚯蚓樣充盈缺損,提示為肝硬化特有的食管下段靜脈曲張的征象,因而診斷肝硬化最有價值,而其他幾項僅提示肝臟可能有病,無特異性診斷價值。
76:A 解題思路:嗎啡、哌替啶、苯巴比妥、氯丙嗪均可誘發(fā)或加重肝性腦病應禁用。地西泮(安定)可減量應用,為常用量的1/2或1/3,并減少給藥次數(shù)。近年來的研究提示巴比妥類、苯二氮草類鎮(zhèn)靜劑能刺激CABA/BZ復合受體加重肝性腦病,提出應用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥物代替鎮(zhèn)靜劑。
77:B 解題思路:應激性潰瘍的黏膜缺損可穿透黏膜全層,時常達到更深的部位。穿孔的發(fā)生可以明確提示潰瘍的存在。
78:C 解題思路:瘢痕所致的幽門狹窄,無法緩解,且不斷加重,非手術(shù)不能解決。
79:E 解題思路:本例的突出特點是右下腹捫及腫塊,X線檢查顯示回盲部鋇劑充盈缺損,因此病變常累及右半腸管的結(jié)腸癌、Crohn病、血吸蟲病性肉芽腫和腸結(jié)核均可能性大,而慢性潰瘍性結(jié)腸炎主要累及直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸,較少累及右半腸管,而且很少有肉芽腫形成,僅偶有假息肉形成。
80:D
81:C 解題思路:患者上腹痛與飲食有關,考慮胃部病變,胃部病變確診應以胃鏡為準,本病例胃鏡提示黏膜下血管透見是萎縮性胃炎的胃鏡下特征性改變。
82:A
83:A 解題思路:突發(fā)劇烈疼痛考慮急腹癥,消化道出血,應伴有嘔血黑便,消化道梗阻應伴有腸型或胃腸蠕動波,膽石癥致腹痛,多同時伴發(fā)熱、腹痛、黃疸三聯(lián)癥,急性胰腺炎,多為左上腹痛彎腰曲膝位可減輕,故穿孔可能性最大。
84:C 85:D 86:A
87:D 解題思路:上消化道出血時,急診胃鏡檢查是確診的首選檢查,血常規(guī),肝腎功能,腹部B超,肝功檢查,均能協(xié)助做病因診斷又無加重病情危險,但X線鋇劑造影有可能加重出血故急性出血時,不能行X線鋇劑造影。
88:C 解題思路:根據(jù)典型的低熱,右下腹痛,腹瀉伴黏液便的臨床表現(xiàn)及特征性的X線檢查病變呈節(jié)段性,有卵石樣充盈缺損及線樣征可明確。
89:A
90:D 解題思路:肝硬化患者的抵抗力低下,易伴細菌感染,若為自發(fā)性腹膜炎,一般起病較急,腹痛,腹水迅速增長;腹水檢查有WBC增加,以中性粒細胞為主。
91:E
92:D 解題思路:男性大于40歲,潰瘍直徑2cm,制酸劑治療8周無效,高度懷疑胃癌。反復大便隱血試驗及重復鋇餐檢查均不能確定診斷,加大制酸劑用量有可能貽誤手術(shù)時機,立即手術(shù)治療又過于盲目,故應行胃鏡檢查與活檢以確診或排除胃癌
93:D 解題思路:肝硬化腹水常用利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米,前者為保鉀利尿劑,單獨長期使用可致高鉀血癥;后者為排鉀利尿劑,單獨使用是應同時補鉀。目前主張兩藥合用,既可加強療效,又可減少不良反應。故本題應選D。
94:C 解題思路:幽門梗阻使胃排空延遲,上腹脹滿不適,疼痛于餐后加重,常伴蠕動波,并有惡心、嘔吐,大量嘔吐后癥狀可緩解,嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。
95:A
96:B 解題思路:早期病例可無任何癥狀和體征,中晚期患者半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛,呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤生長快速,牽拉肝包膜引起,若腫瘤生長緩慢,則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當位于肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂,壞死的癌組織及血液進入腹腔,可引起急腹癥的表現(xiàn)。當癌結(jié)節(jié)位于肝臟膈面時,可表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易觸到,患者?勺约喊l(fā)現(xiàn)。由于肝癌的動脈血管豐富而紆曲,或因巨大的癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈,動脈內(nèi)徑驟然變窄,有時可在腹壁上聽到吹風樣血管雜音。
97:C 解題思路:膽汁反流的慢性胃炎患者,首選硫糖鋁和氫氧化鋁凝膠吸附。
98:D99:C
100:B 解題思路:肝硬化的患者抵抗力低下,易并發(fā)細菌感染,根據(jù)患者的癥狀和體征考慮其為自發(fā)性腹膜炎,應早期、足量、聯(lián)合應用抗菌藥物,用藥時間不得少于2周。
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