參考答案

　　1:B　解題思路：急性胰腺炎典型腹痛多在大量飲酒后發(fā)病，左上腹痛向腰背部放散，彎腰抱膝可減輕，而急性胃炎、急性胃腸炎在中腹部不適，急性膽囊炎，在右上腹發(fā)生不適，急性腸梗阻多在中腹部不適并伴有腸型及胃蠕動波。

　　2:D

　　3:C　解題思路：凡有抗幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，不論是初發(fā)或復發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除抗幽門螺桿菌治療;常規(guī)胃潰瘍質(zhì)子泵阻滯劑治療應(yīng)為6～8周;該患者年齡45歲，潰瘍部位在胃角(胃瘤好發(fā)部位)不能排除惡變可能。故選擇抗幽門螺桿菌治療+質(zhì)子泵阻滯劑治療，6周復查胃鏡。

　　4:D　解題思路：肝硬化患者抵抗力低下，常并發(fā)細菌感染，若為自發(fā)性腹膜炎，一般起病較急，腹痛、腹水迅速增長，腹水檢查WBC數(shù)增加，以中性粒細胞為主，尤其是體檢時有輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。

　　5:E　解題思路：因為脾腫大、食管靜脈曲張、腹水都是門脈高壓癥的表現(xiàn)，但在代償期只有脾腫大，而食管靜脈曲張、腹水在失代償期才會出現(xiàn)。

　　6:A

　　7:C　解題思路：幽門管潰瘍患者與球潰瘍患者相似，胃酸一般增多，餐后上腹痛多見，抗酸藥反映差，易出現(xiàn)幽門梗阻現(xiàn)象。

　　8:A　解題思路：出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)。

　　9:D

　　10:D　解題思路：腹腔鏡檢查+活檢若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。

　　11:C　解題思路：①含結(jié)核菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留的時間較長，結(jié)核菌有機會和腸黏膜密切接觸，增加感染機會。②回盲部有豐富的淋巴組織，而結(jié)核菌容易侵犯淋巴組織，因此，回盲部成為腸結(jié)核好發(fā)部位。

　　12:C　解題思路：急性重癥胰腺炎時，75%可并發(fā)急性腎衰，死亡率高達80%，此時單獨應(yīng)用控制入液量、口服甘露醇或硫酸鎂導瀉、靜脈應(yīng)用袢利尿劑或靜滴甘露醇利尿等方法效果不可靠，最有效的措施是緊急透析。

　　13:B　解題思路：乳果糖口服后在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。

　　14:B　解題思路：血小板質(zhì)和量的異常，凝血因子合成障礙，毛細血管脆性增加，維生素K缺乏，均可影響肝硬化患者凝血功能致出血傾向，維生素A缺乏，可致夜盲，皮膚干燥脫屑，但不影響凝血功能。

　　15:B　解題思路：中毒后清除胃腸道尚未吸收的毒物是治療的一項重要環(huán)節(jié)。洗胃法和催吐法是清除胃內(nèi)毒物常用的方法。洗胃應(yīng)盡早進行，一般在服毒后6小時內(nèi)洗胃有效。即使超過6小時，由于部分毒物仍滯留于胃內(nèi)，多數(shù)仍有洗胃的必要。但吞服強腐蝕性毒物的患者，插胃管有可能引起穿孔，一般不宜進行洗胃。此外驚厥患者進行插管時，可能誘發(fā)驚厥，昏迷患者插胃管易導致吸入性肺炎，洗胃應(yīng)慎重。

　　16:A　解題思路：本例患者發(fā)病很急，有明確吃剩飯史，表現(xiàn)為胃部癥狀，不發(fā)燒，應(yīng)首先考慮急性胃炎。而急性胰腺炎和膽囊炎可發(fā)病急，但常伴發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高，本例不支持。胃潰瘍和胃神經(jīng)官能癥常有相應(yīng)病史，本例未提及，故也不首先考慮。

　　17:B　解題思路：十二指腸潰瘍，腹痛特點為餐前空腹及夜間痛;胃潰瘍腹痛特點為餐后疼痛;胃癌、淺表胃炎或萎縮性胃炎無規(guī)律或有規(guī)律也不如十二指腸潰瘍、胃潰瘍明顯，故診斷十二指腸潰瘍。

　　18:C

　　19:B　解題思路：本例患者有疼痛-進食-緩解規(guī)律，并伴夜間痛重，符合十二指腸球部潰瘍癥狀，服西咪替丁可止痛更支持潰瘍。而胃潰瘍雖用西咪替丁可止痛，但呈進食后疼痛緩解規(guī)律，本例不像。其他如慢性胃炎、胃黏膜脫垂癥和十二指腸壅積癥均無此疼痛規(guī)律。

　　20:D　解題思路：腹水、脾大是門脈高壓的表現(xiàn)但非特征性;門脈增寬，無對照標準亦非特異;痔核形成雖屬側(cè)支循環(huán)建立與開放，但單純肛管疾病，既可形成痔核;故惟有食管靜脈曲張(側(cè)支循環(huán)建立與開放)是門脈高壓的特征性表現(xiàn)。

　　21:D

　　22:C　解題思路：柳氮磺胺吡啶口服后大部分到達結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5-氨基水楊酸與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。該藥適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。

　　23:E　解題思路：慢性萎縮性胃炎、胃體胃炎屬A型胃炎，因有大量G細胞喪失，故胃酸缺乏，不能用H受體拮抗劑。

　　24:C

　　25:A　解題思路：幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因。根除幽門螺桿菌可促進潰瘍的愈合和顯著降低潰瘍復發(fā)率。

　　26:C　解題思路：除急性胰腺炎外，消化性潰瘍穿孔，膽石癥，腸梗阻等急腹癥，可有血清淀粉酶增高，慢性肝炎無此改變。

　　27:B

　　28:D　解題思路：患者有膽道系統(tǒng)疾病，左上腹疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，首先考慮急性胰腺炎。首選的實驗室檢查是血清淀粉酶。

　　29:E　解題思路：肝性腦病的發(fā)生目前認為是來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入人體循環(huán)，透過血腦屏障而致腦部，引起大腦功能紊亂。這些毒素包括氨、硫醇、短鏈脂肪酸，芳香族氨基酸的代謝產(chǎn)物(胺)，γ-氨基丁酸等。中鏈脂肪酸不在這些毒素之列。

　　30:C　解題思路：根據(jù)萎縮性胃炎發(fā)生的主要部位，結(jié)合免疫學改變，包括血清自身免疫試驗和血清胃泌素的測定將萎縮性胃炎分為A、B兩型。A型胃炎特點有：抗壁細胞抗體陽性，以胃底病變?yōu)橹�，血清胃泌素增高，可發(fā)生惡性貧血。本型在臨床上較少見，與遺傳素質(zhì)有一定關(guān)系。B型胃炎大多數(shù)由幽門螺桿菌感染引起。

　　31:D　解題思路：CT可顯示直徑>2cm的腫瘤。如結(jié)合肝動脈造影或注射碘油的肝動脈造影，對<1cm的腫瘤的檢出率可達80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

　　32:B

　　33:E　解題思路：腹水、肝性腦病是肝硬化失代償期的表現(xiàn)及并發(fā)癥，血清白蛋白及凝血酶原時間是反應(yīng)肝功能的實驗室指標，上述均與肝硬化預后有關(guān)，惟血清電解質(zhì)與肝硬化關(guān)系不密切。

　　34:D　解題思路：慢性胃炎，慢性膽囊炎，慢性十二指腸球炎及慢性肝炎以致腹部不適均無此特點，胰腺炎所致腹痛有平臥加重，彎腰減輕特點，且線腹平片左上腹鈣化(胰腺鈣化影)均提示慢性胰腺炎。

　　35:B　解題思路：一些學者推測胃和十二指腸復合性潰瘍的發(fā)病是十二指腸潰瘍導致幽門梗阻，于是引起胃擴張和竇部刺激，從而造成胃泌素的釋放，胃酸分泌過多和所謂繼發(fā)性胃潰瘍的形成。

　　36:A　解題思路：結(jié)核性腹膜炎治療的關(guān)鍵在于堅持進行早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化療原則，同時應(yīng)注意以下幾點：①抗結(jié)核化學藥物對本病的療效一般比潰瘍型腸結(jié)核略差，藥物選擇應(yīng)有所加強;②結(jié)核性腹膜炎常繼發(fā)于體內(nèi)其他結(jié)核病，病人如已接受過抗結(jié)核化療，可能耐藥，故應(yīng)做藥敏試驗選藥。由于藥敏試驗需4～6周才有結(jié)果，往往采取未用過或少用的藥物初步聯(lián)合化療;③有血行播散或嚴重結(jié)核毒性癥狀者，在用抗結(jié)核化療藥的同時，可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。

　　37 :C　解題思路：如為消化道穿孔，立位腹部X線平片，可見膈下游離氣體，其余檢查無特征性改變。

　　38:D　解題思路：慢性胃體胃炎(A型胃炎)是由自身免疫引起，抗壁細胞抗體，抗內(nèi)因子抗體陽性，使維生素B吸收減少，致惡性貧血，而慢性胃竇炎多由幽門桿菌感染引起，非自身免疫病因，故不應(yīng)產(chǎn)生惡性貧血。

　　39:D 40:C

　　41:A　解題思路：近年來免疫學檢查法應(yīng)用于隱血試驗中，提高了隱血試驗的特異性，所用抗體有兩種，一種為抗人血紅蛋白抗體，另一種為抗人紅細胞基質(zhì)，用后者可檢出下消化道的出血，因上消化道出血經(jīng)消化酶作用后，其紅細胞基質(zhì)已被消化殆盡。

　　42:E　解題思路：基礎(chǔ)胃酸分泌(BAO)>15mmol/h，最大胃酸分泌(MAO)>60mmol/h，BAO/MAO>60%，提示有促胃液素瘤(Zollinger-Ellison綜合征)

　　43:E　解題思路：側(cè)支循環(huán)的建立和開放對診斷門靜脈高壓有特征性意義。食管靜脈曲張時食管吞鋇X線檢查顯示食管蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損。

　　44:D 45:B

　　46:A　解題思路：潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因未明的直腸和結(jié)腸慢性炎性疾病，左下腹或下腹陣痛，而不是遍及全腹的腹痛，有明顯的腹痛→便意→便后緩解的規(guī)律，而腹痛→進食→緩解見于潰瘍病，腹痛→便意→便后加劇的規(guī)律少見，肯定不會見于潰瘍性結(jié)腸炎。

　　47:D

　　48:D　解題思路：肝硬化失代償?shù)幕颊哐兄ф湴被釡p少，芳香族氨基酸增多，使假性神經(jīng)遞質(zhì)生成增多，導致肝性腦病的發(fā)生。支鏈氨基酸可抑制假神經(jīng)遞質(zhì)的形成

　　49:E　解題思路：潰瘍性結(jié)腸炎的病變位于大腸，呈連續(xù)性彌漫性分布。多數(shù)在直腸及乙狀結(jié)腸，可以擴展到降結(jié)腸、橫結(jié)腸，少數(shù)可以累及全結(jié)腸，但在國內(nèi)較少見，偶爾可見涉及到回腸末端。

　　50:E 51:A

　　52:D　解題思路：血清淀粉酶升高的程度不一定反映病情的輕重。出血壞死性胰腺炎淀粉酶可正�；虻陀谡�，其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、腸梗阻等都可有血清淀粉酶增高。

　　53:A　解題思路：關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的病因尚未完全明確。研究發(fā)現(xiàn)，病人的循環(huán)淋巴細胞對自體或同種胎兒結(jié)腸上皮細胞有間接的細胞毒作用，系抗體依賴性細胞介導細胞毒作用，可因結(jié)腸上皮細胞和其相應(yīng)抗體結(jié)合，激活K細胞釋放淋巴因子，起殺傷作用，說明與細胞免疫異常有關(guān)。有資料研究表明本病活動期，在病變黏膜組織中的嗜酸性粒細胞、肥大細胞脫顆粒及血漿組織胺濃度增高，說明變態(tài)反應(yīng)參與了本病的發(fā)病。經(jīng)過系統(tǒng)的家系研究，顯示本病血緣家族的發(fā)病率較高，有5%～15%患者的親屬患有本病，說明遺傳因素在本病的發(fā)病占有一定地位。病理變化與臨床表現(xiàn)和結(jié)腸感染性疾病(如細菌性痢疾等)相似，因此長期認為感染是本病的病因，但尚未找出致病的細菌、病毒或真菌。其在發(fā)病中的地位尚難肯定。目前認為如有感染存在，可能為本病所繼發(fā)。

　　54:C　解題思路：結(jié)核性腹膜炎治療的關(guān)鍵是及早給予規(guī)律、全程抗結(jié)核化療藥物，以達到早日康復避免復發(fā)和防止并發(fā)癥的目的。

　　55:E　解題思路：考慮患者為病毒性肝炎。A、B、C、D均是檢測肝功能的指標，僅CK是血清心肌酶指標，不是檢測肝功能的指標。

　　56:B　解題思路：大量臨床研究肯定，成功根除Hp后潰瘍復發(fā)率明顯下降，用常規(guī)抑酸治療后愈合的潰瘍年復發(fā)率為50%～70%，，成功根除Hp后潰瘍復發(fā)率可降至5%以下。

　　57:B 58:D59:B

　　60:C　解題思路：肝濁音界消失多由于肝表面覆有氣體所致，是急性胃穿孔的一個重要征象。

　　61:D　解題思路：肝硬化功能代償期實驗室檢查結(jié)果基本正常或輕度異常。肝功能失代償期血常規(guī)檢查可有輕重不等的貧血，脾功能亢進時有白細胞和血小板減少;有黃疸時尿常規(guī)可出現(xiàn)膽紅素尿，尿膽原增加;血ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，凝血因子減少，凝血酶原時間延長;雄激素減少，雌激素增多，有時腎上腺糖皮質(zhì)激素亦減少，繼發(fā)醛固酮增多和抗利尿激素增多。

　　62:D　解題思路：患者有腹痛、腹瀉、黏液血便病史，結(jié)合鋇灌腸檢查所見可診斷潰瘍性結(jié)腸炎，鋇灌腸檢查所見左側(cè)結(jié)腸縮短，結(jié)腸袋消失，呈鉛管狀是潰瘍性結(jié)腸炎特征性表現(xiàn)。

　　63:E

　　64:A　解題思路：麻醉安眠鎮(zhèn)靜藥物可誘發(fā)和加重肝性腦病。

　　65:A

　　66:D　解題思路：已知糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、硫唑瞟嶺等可能損傷胰腺組織，誘發(fā)急性胰腺炎，腎上腺素、去甲腎上腺素、糖酸鈣及青霉素無此作用。

　　67:D　解題思路：早期以嚴重的彌漫性肝細胞腫脹為主。小葉結(jié)構(gòu)紊亂，小葉中有多數(shù)大小不等的壞死灶。繼而發(fā)生廣泛的壞死。肝竇充血，并有大量炎性細胞浸潤。

　　68:A　解題思路：潰瘍性腸結(jié)核潰瘍邊緣與基底多有閉塞性動脈內(nèi)膜炎，故出血機會較少。慢性發(fā)展過程中，病變腸處和附近腸外組織粘連，急性穿孔少見，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉及結(jié)核中毒癥狀。因潰瘍型結(jié)核晚期發(fā)生慢性穿孔，右下腹�？蓲屑澳[塊，故常有人選D，但A是本題最優(yōu)答案。

　　69:B　解題思路：鋇餐檢查：回盲部黏膜粗亂，充盈不佳，呈跳躍征是腸結(jié)核特征性表現(xiàn)。

　　70:B　解題思路：肥皂水呈堿性，促進氨的吸收，加重肝性腦病。

　　71:D　解題思路：癌組織壞死脫落或(和)侵犯血管可引起出血，使大便隱血試驗持續(xù)陽性

　　72:C

　　73:D　解題思路：肝炎肝硬化病人腹水為血性應(yīng)高度懷疑癌變，宜作細胞學檢查。

　　74:D　解題思路：腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，在血腹或腹膜癌的患者也可出現(xiàn)這一體征。故不能僅憑腹壁柔韌感來診斷結(jié)核性腹膜炎。

　　75:E　解題思路：食管鋇餐檢查下段有蚯蚓樣充盈缺損，提示為肝硬化特有的食管下段靜脈曲張的征象，因而診斷肝硬化最有價值，而其他幾項僅提示肝臟可能有病，無特異性診斷價值。

　　76:A　解題思路：嗎啡、哌替啶、苯巴比妥、氯丙嗪均可誘發(fā)或加重肝性腦病應(yīng)禁用。地西泮(安定)可減量應(yīng)用，為常用量的1/2或1/3，并減少給藥次數(shù)。近年來的研究提示巴比妥類、苯二氮草類鎮(zhèn)靜劑能刺激CABA/BZ復合受體加重肝性腦病，提出應(yīng)用異丙嗪、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥物代替鎮(zhèn)靜劑。

　　77:B　解題思路：應(yīng)激性潰瘍的黏膜缺損可穿透黏膜全層，時常達到更深的部位。穿孔的發(fā)生可以明確提示潰瘍的存在。

　　78:C　解題思路：瘢痕所致的幽門狹窄，無法緩解，且不斷加重，非手術(shù)不能解決。

　　79:E　解題思路：本例的突出特點是右下腹捫及腫塊，X線檢查顯示回盲部鋇劑充盈缺損，因此病變常累及右半腸管的結(jié)腸癌、Crohn病、血吸蟲病性肉芽腫和腸結(jié)核均可能性大，而慢性潰瘍性結(jié)腸炎主要累及直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，較少累及右半腸管，而且很少有肉芽腫形成，僅偶有假息肉形成。

　　80:D

　　81:C　解題思路：患者上腹痛與飲食有關(guān)，考慮胃部病變，胃部病變確診應(yīng)以胃鏡為準，本病例胃鏡提示黏膜下血管透見是萎縮性胃炎的胃鏡下特征性改變。

　　82:A

　　83:A　解題思路：突發(fā)劇烈疼痛考慮急腹癥，消化道出血，應(yīng)伴有嘔血黑便，消化道梗阻應(yīng)伴有腸型或胃腸蠕動波，膽石癥致腹痛，多同時伴發(fā)熱、腹痛、黃疸三聯(lián)癥，急性胰腺炎，多為左上腹痛彎腰曲膝位可減輕，故穿孔可能性最大。

　　84:C 85:D 86:A

　　87:D　解題思路：上消化道出血時，急診胃鏡檢查是確診的首選檢查，血常規(guī)，肝腎功能，腹部B超，肝功檢查，均能協(xié)助做病因診斷又無加重病情危險，但X線鋇劑造影有可能加重出血故急性出血時，不能行X線鋇劑造影。

　　88:C　解題思路：根據(jù)典型的低熱，右下腹痛，腹瀉伴黏液便的臨床表現(xiàn)及特征性的X線檢查病變呈節(jié)段性，有卵石樣充盈缺損及線樣征可明確。

　　89:A

　　90:D　解題思路：肝硬化患者的抵抗力低下，易伴細菌感染，若為自發(fā)性腹膜炎，一般起病較急，腹痛，腹水迅速增長;腹水檢查有WBC增加，以中性粒細胞為主。

　　91:E

　　92:D　解題思路：男性大于40歲，潰瘍直徑2cm，制酸劑治療8周無效，高度懷疑胃癌。反復大便隱血試驗及重復鋇餐檢查均不能確定診斷，加大制酸劑用量有可能貽誤手術(shù)時機，立即手術(shù)治療又過于盲目，故應(yīng)行胃鏡檢查與活檢以確診或排除胃癌

　　93:D　解題思路：肝硬化腹水常用利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米，前者為保鉀利尿劑，單獨長期使用可致高鉀血癥;后者為排鉀利尿劑，單獨使用是應(yīng)同時補鉀。目前主張兩藥合用，既可加強療效，又可減少不良反應(yīng)。故本題應(yīng)選D。

　　94:C　解題思路：幽門梗阻使胃排空延遲，上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。

　　95:A

　　96:B　解題思路：早期病例可無任何癥狀和體征，中晚期患者半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛，呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。肝痛是由于腫瘤生長快速，牽拉肝包膜引起，若腫瘤生長緩慢，則可完全無痛或僅有輕微鈍痛。當位于肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織及血液進入腹腔，可引起急腹癥的表現(xiàn)。當癌結(jié)節(jié)位于肝臟膈面時，可表現(xiàn)為膈抬高而肝下緣可不腫大。位于肋弓下的癌結(jié)節(jié)最易觸到，患者常可自己發(fā)現(xiàn)。由于肝癌的動脈血管豐富而紆曲，或因巨大的癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈，動脈內(nèi)徑驟然變窄，有時可在腹壁上聽到吹風樣血管雜音。

　　97:C　解題思路：膽汁反流的慢性胃炎患者，首選硫糖鋁和氫氧化鋁凝膠吸附。

　　98:D99:C

　　100:B　解題思路：肝硬化的患者抵抗力低下，易并發(fā)細菌感染，根據(jù)患者的癥狀和體征考慮其為自發(fā)性腹膜炎，應(yīng)早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，用藥時間不得少于2周。

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