第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　答案：

　　第1題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆考點4：體溫的概念及其正常變動;

　　1.體溫的概念

　　體溫是指機體深部的平均溫度。體內各器官的代謝水平不同，其溫度也略有差別，由于血液不斷循環(huán)，深部各器官的溫度會經常趨于一致，因此，深部血液的溫度可以代表各內臟器官的平均溫度。

　　2.體溫的正常變動

　　人的體溫相對穩(wěn)定，但也有一定范圍的波動，波動一般不超過1℃。

　　(1)晝夜節(jié)律：指人體體溫在一晝夜之中的周期性波動。清晨2～6時最低，午后1～6時最高。體溫的晝夜節(jié)律由體內的生物鐘控制，下丘腦視交叉上核很可能是其控制中心。

　　(2)性別影響：成年女子的體溫平均比男子高約0.3℃，且其基礎體溫隨月經周期而發(fā)生波動，規(guī)律為：月經期和卵泡期較低，排卵日最低，黃體期內體溫較高。

　　(3)年齡影響：新生兒期，由于體溫調節(jié)機制發(fā)育不完善，體溫不穩(wěn)定，易受環(huán)境溫度影響，兒童的體溫較高，以后隨年齡的增長，體溫逐漸變低。

　　(4)肌肉活動影響：由于代謝增強，因而產熱量增加。

　　(5)其他影響：精神緊張、情緒激動、進食等影響能量代謝的因素都能影響體溫變動。

　　第2題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點7：轉錄體系的組成;

　　RNA合成需要多種成分參與，包括:DNA模板、四種三磷酸核苷酸(NTP)、RNA聚合酶、某些蛋白因子及必要的無機離子。這里重點介紹DNA模板與RNA聚合酶。

　　1.DNA模板

　　DNA雙鏈中作為RNA轉錄模板的一條鏈稱為模板鏈;另一條DNA鏈不被轉錄，稱為編碼鏈。在下個包含多個基因的雙鏈DNA分子中，各個基因的模板鏈并不全在同一條鏈上。

　　轉錄是在DNA模板鏈的特殊部位開始的。轉錄起始的部位稱轉錄起始點。轉錄起始點(文獻通常在模板鏈對應的編碼鏈位置標以“+1”表示)及其之前(編碼鏈+1位置的5′側序列，通常稱上游序列，用負數(shù)表示)的一段核苷酸序列是RNA聚合酶識別和結合的部位，稱啟動子或啟動序列。啟動子在轉錄起始調節(jié)中起重要作用。原核生物和真核生物的啟動子結構有相似之處，但又各有特點。從轉錄起始點開始、編碼鏈的3′側(下游序列，用正數(shù)表示)為可轉錄序列或編碼序列。實際上，轉錄過程是從模板鏈對應編碼鏈+1的位置開始向模板鏈的5′方向(編碼鏈的3′方向)進行的。

　　在指導轉錄作用的DNA分子中，除啟動子外還有停止轉錄作用的部位，稱為終止信號或終止子。轉錄到此即終止。

　　2.RNA聚合酶

　　催化轉錄作用的RNA聚合酶(RNA pol)全稱為DNA指導的RNA聚合酶。原核生物RNA pol高度保守，在組成和功能上都很相似。E coli的RNA pol全酶由5個亞基組成，即α2ββ′σ。全酶去除σ亞基(又稱σ因子)后，稱為核心酶。其中σ亞基功能是辨認轉錄起始點。核心酶缺少σ因子不能起動轉錄，但可使已開始合成的RNA鏈延長。在真核細胞中己發(fā)現(xiàn)4種RNA pol，即RNA pol Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Mt，它們專一地轉錄不同的基因，分別催化45S-rRNA、hnRNA(mRNA的前體)和5S-RNA、tRNA及snRNA的轉錄。

　　第3題

　　試題答案：D

　　第4題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：革蘭陽性菌和陰性菌細胞壁的結構及醫(yī)學意義;

　　G+和G-細菌細胞壁結構的比較見下表：

　　G+菌與G-菌細胞壁結構不同，導致它們的染色性、抗原性、致病性和免疫性以及對抗生素的敏感性存在差異，從而在診斷方法及防治原則方面也不相同。例如。青霉素和頭孢菌素能抑制G+菌肽聚糖的五肽交聯(lián)橋，萬古霉素和桿菌肽可抑制四肽側鏈的連結，磷霉素和環(huán)絲氨酸能抑制聚糖骨架的合成，溶菌酶和葡萄球菌溶素可水解聚糖骨架的β-1，4糖苷鍵而發(fā)揮抗菌作用。

　　細菌細胞壁缺陷型(細菌的L型)是指細胞壁受損，但在高滲環(huán)境下仍可存活的細菌。某些L型細菌仍有一定的致病性。

　　第5題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：噬菌體的生物學特性;

　　噬菌體是侵襲微生物的病毒，可感染細菌、真菌、螺旋體和支原體等。噬菌體只寄居于易感宿主菌體內，故可用于細菌的鑒定和分型。噬菌體結構簡單，基因數(shù)目少，其宿主細胞(細菌)易于培養(yǎng)，是基因工程和分子生物學研究的重要工具。噬菌體具有病毒的生物學特征，即個體微小，結構簡單，只含有一種核酸DNA或RNA，只能在活的細胞內以復制方式進行繁殖。噬菌體有蝌蚪形、球形和細桿狀3種形態(tài)。多數(shù)噬菌體呈蝌蚪形，由頭部和尾部組成。頭部衣殼和尾部的化學組成是蛋白質，頭部衣殼內存有噬菌體的遺傳物質核酸DNA或RNA，尾部有能識別宿主菌細胞表面的特殊受體，與噬菌體吸附有關。噬菌體對理化因素的抵抗力比一般細菌的繁殖體強，一般經75℃30分鐘以上才失去活性，對紫外線敏感。

　　第6題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：真菌的生物學性狀;

　　1.定義和分類

　　真菌是一種真核細胞型微生物，細胞結構比較完整，有典型的細胞核和完善的細胞壁。不含葉綠素，無根，莖，葉的分化。少數(shù)為單細胞真菌，多數(shù)為多細胞真菌，由絲狀體和孢子組成。

　　2.形態(tài)與結構

　　真菌比細菌大幾倍至幾十倍。可分單細胞和多細胞兩類。單細胞真菌呈圓形或卵圓形，如酵母菌、白假絲酵母菌(白色念球菌)、新生隱球菌。單細胞真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子成熟后脫落成獨立個體。多細胞真菌由孢子出芽繁殖形成。大多長出菌絲和孢子，稱絲狀菌，又稱霉菌。各種絲狀菌長出的菌絲與孢子形態(tài)不同，是鑒別真菌的重要標志。

　　(1)菌絲：孢子長出芽管，逐漸延長呈絲狀，稱菌絲。菌絲延伸分枝，交織成團，稱菌絲體。

　　菌絲體按功能可分為：①營養(yǎng)菌絲體;②氣中菌絲體，其中產生孢子的則稱為生殖菌絲體。

　　(2)孢子：孢子是真菌的繁殖器官，一條菌絲上可長出多個孢子。真菌孢子與細菌芽胞不同。真菌孢子：抵抗力不強，60～70℃短時間即死，一條菌絲上可長出多個孢子，是一種繁殖方式。細菌芽胞：抵抗力強，煮沸時間短不死，一個細菌只產生一個芽胞，不是一種繁殖方式。

　　大多數(shù)致病性菌為有隔菌絲，無性孢子。

　　3.培養(yǎng)特性

　　(1)真菌的營養(yǎng)要求不高，檢查時常用沙保培養(yǎng)基。因在不同培養(yǎng)基上真菌的菌落形態(tài)有很大的差別，鑒定時以沙保養(yǎng)基上的形態(tài)為準。培養(yǎng)真菌最適pH為4.0～6.0最適溫度為22～28℃，某些深部感染的真菌則在37℃中生長最好。培養(yǎng)真菌需要較高的溫度與氧氣。

　　(2)真菌的菌落有兩類：與細菌菌落相似的酵母型菌落和由許多疏松的菌絲體構成的絲狀菌落。

　　4.真菌的致病性

　　不同真菌可以通過不同的形成致病，引起的疾病有：

　　(1)致病性真菌感染：由外源性真菌引起，如皮膚癬等。

　　(2)條件致病性真菌感染：由內源性真菌引起，如念珠菌、曲霉菌等。

　　(3)真菌超敏反應性疾�。何牖蚴橙刖z或孢子引起蕁麻疹、哮喘等。

　　(4)真菌性中毒癥：食及含真菌毒素的霉變糧食所致。

　　(5)真菌毒素：與腫瘤發(fā)生有關。

　　第7題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點27：頸靜脈怒張;

　　正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍見充盈，充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內。若取30°～45°的半臥位時頸外靜脈充盈高度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張，其產生機制系右房壓力的升高或頸靜脈回流受阻，使頸靜脈壓增高，常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。對這類患者，測量頸外靜脈充盈高度與胸骨角的垂直距離，加上5cm(相當于胸骨角與右心房中心的距離)，即可估計出右房壓。在右心衰竭的患者中。如在肝區(qū)加壓30～60秒，可見頸外靜脈充盈水平升高，稱為肝頸靜脈反流征。正常情況下不會出現(xiàn)頸靜脈搏動，只有在三尖瓣關閉不全頸靜脈怒張時才可看到，應與頸動脈搏動相鑒別。一般頸靜脈搏動柔和，范圍彌散，觸診無搏動感;頸動脈搏動較強勁，為膨脹性。搏動感明顯。

　　第8題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的治療及預防;

　　1.慢支急性發(fā)作期的治療

　　(1)控制感染：呼吸道感染常見病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可選用青霉素類(青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等)，大環(huán)內酯類(紅霉素、羅紅霉素等)，氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)，第一、二代頭孢菌素(頭孢唑啉、頭孢克洛等)。重癥呼吸道和肺部感染常以革蘭陰性桿菌感染為主，治療上可選用第三代頭孢菌素(頭孢曲松頭、孢噻肟頭、孢他定等)靜脈滴注，或根據(jù)痰細菌培養(yǎng)與藥敏試驗結果選用抗生素。

　　(2)祛痰與鎮(zhèn)咳：祛痰藥能降低痰液粘度，以利咳出。常用藥物有溴己新16mg，每日3次;羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。劇烈干咳可用鎮(zhèn)咳藥噴托維林、苯丙林等。對年老體弱無力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主，協(xié)助排痰，以暢通呼吸道。應避免使用強烈鎮(zhèn)咳劑，以免阻礙排痰，加重呼吸道阻塞和炎癥。

　　(3)解痙平喘：有喘息或氣急癥狀者可選用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、異內托溴銨等平喘藥。使用支氣管舒張藥效果不佳者可短期應用潑尼松，每日20～40mg口服。

　　2.肺氣腫的治療

　　治療目的在于改善呼吸功能。有氣急癥狀者可適當應用舒張支氣管藥物�；颊呖蛇M行呼吸肌功能鍛煉，作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強膈肌等呼吸肌的活動，從而改善呼吸肌功能。對明顯低氧血癥患者[PaO2<7.3～8.0kPa(55～60mmHg)]可進行長期家庭氧療，每天10～15小時1～2L/min 的吸氧，可減輕呼吸困難，延長生存期。

　　3.預防

　　(1)戒煙是防治慢支與肺氣腫的首要措施，戒煙可防止慢支與肺氣腫的發(fā)生與發(fā)展患者戒煙后可使癥狀減輕，肺功能改善。

　　(2)注意保暖，避免受涼，預防感冒。

　　(3)增強機體的防御免疫功能。

　　(4)改善環(huán)境衛(wèi)生，消除或避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。

　　第9題

　　試題答案：D

　　第10題

　　試題答案：D

　　第11題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：艾滋病的病原學、流行病學及發(fā)病機制;

　　1.病原學

　　1983年首次從病人血液中分離出來了一種特殊病毒，隨后即命名為人類免疫缺陷病毒(HIV)。再具體分為HIV-1和HIV-2兩個型，在西非地區(qū)流行的病毒型主要是HIV-2，而HIV-1廣為分布于世界各地。HIV屬逆轉錄病毒，它通過侵犯人類負責抗病和防御的淋巴系統(tǒng)中的T4淋巴細胞，造成防御和抵抗機能不能正常工作而癱瘓，免疫缺陷，這種破壞殺滅T4細胞的活動達到無限制的程度，而非人類先天帶有的，故又稱是后天獲得性的免疫缺陷。

　　2.流行病學

　　(1)傳染源：病人、無癥狀HIV攜帶者成為最重要的傳染源。HIV存在的組織：血液、精液、陰道分泌物(HIV量大)。氣管分泌物、漿膜腔液、CSF、唾液、淚液、母乳亦有傳染性。

　　(2)傳播途徑：傳播途徑艾滋病的傳播途徑主要有三條，其核心是通過性傳播和血傳播，一般的接觸并不能傳染艾滋病，如共同進餐、握手等都不會傳染艾滋病。

　　(3)高危人群：男同性戀者、性亂交者、性病患者、靜脈吸毒者、應用進口血制品(1996年以前)。發(fā)病年齡主要是50歲以下青壯年。

　　3.發(fā)病機制

　　艾滋病的發(fā)病機制主要是CD4+T淋巴細胞在HIV直接和間接作用下，細胞功能受損和大量破壞，導致細胞免疫缺陷。由于其他免疫細胞均不同程度受損，因而促使并發(fā)各種嚴重的機會性感染和腫瘤的發(fā)生。

　　第12題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn);

　　潛伏期為2～20日，一般7～13日。本病程可分為3個階段：

　　1.早期

　　起病后3日左右出現(xiàn)早期中毒綜合征，有“三癥狀”，即畏寒發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力，眼結膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結腫大。

　　2.中期

　　(1)流感傷寒型：流行期本型多見，多數(shù)病例僅有早期中毒癥狀，較重病例有高熱、中樞神經系統(tǒng)癥狀、消化道癥狀、出血傾向等，可出現(xiàn)休克、呼吸心跳驟停等現(xiàn)象。

　　(2)肺大出血型：是無黃疸型鉤體病的常見死亡原因。在先兆期出現(xiàn)呼吸、心率進行性增快、肺部有散在并逐漸增多的干啰音或濕啰音，如無及時有效的治療在短時內進入極期，患者臉色極度蒼白或青灰，咯血，X線可見雙肺廣泛點片狀陰影或大片融合。進入危重期，病人神志模糊轉入昏迷，呼吸不規(guī)則，口鼻大量涌血，心跳減慢至停止。

　　(3)黃疸出血型：病后4～8日出現(xiàn)黃疸，10日左右達高峰，肝臟腫大并有觸痛，有出血、腎損害。急性，腎功能不全是本型常見的死因。

　　(4)腦膜腦炎型：病人有嚴重頭痛、煩躁、嗜睡、瞻妄、癱瘓等腦炎癥狀，重癥有昏迷、抽搐、急性腦水腫、腦疝及呼吸衰竭等，腦脊液分離鉤端螺旋體陽性率較高。

　　3.恢復期

　　多數(shù)患者可恢復，少數(shù)人可出現(xiàn)發(fā)熱，眼后發(fā)癥和閉塞性腦動脈炎。

　　第13題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆考點16：腰椎穿刺術;

　　1.適應證

　　各種原因引起的腦膜炎或腦炎、脫髓鞘疾病、蛛網膜下腔出血、腦膜癌病、CNS血管炎及顱內轉移瘤、脊髓病變、多發(fā)性神經根病變、椎管內注射藥物、椎管造影。

　　2.禁忌證

　　顱內高壓并有明顯的視盤水腫、懷疑后顱凹腫瘤、腰穿部位局部有感染、出血傾向者、血小板<50000/mm3者。

　　3.操作方法

　　病人側臥位，屈頸抱膝，背彎成弓形，穿刺點一般取腰3～4間隙(二髂嵴最高點聯(lián)線與背正中線的交點)，也可用腰2～3或腰4～5間隙。常規(guī)消毒、鋪孔巾、戴手套等無菌操作，用利多卡因或普魯卡因等作皮內、皮下浸潤麻醉后，用穿刺針以垂直脊背方向緩慢刺人，當穿過韌帶與硬膜時可感阻力突然減小，抽出針芯，如見腦脊液流出，則令病人全身放松，伸直下肢，即可測壓、取腦脊液送檢，然后將未污染的針芯插入，拔出穿刺針，敷以消毒紗布、膠布固定，囑去枕平臥4～6小時，成人進針深度約為4～6cm，兒童2～4cm。

　　4.腦脊液檢查

　　檢查細胞(紅、白、異常細胞)、生化和一些免疫指標，以助診斷。側臥位腰穿腦脊液正常壓力80～180mmH2O，超過或低于正常值，提示顱壓增高或低顱壓;白細胞數(shù)(0～5)×106/L，10個以上即為異常;蛋白質0.15～0.45g/L，中樞神經系統(tǒng)感染、占位、吉蘭-巴雷綜合征均可增高;葡萄糖2.5～4.4mmol/L，氯化物120～130mmol/L，細菌或真菌腦膜炎時常有葡萄糖和氯化物減少。

　　第14題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：下運動神經元(周圍性)癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)及定位診斷;

　　1.解剖生理

　　下運動神經元指脊髓前角細胞、腦神經運動核及其發(fā)出的神經軸突，它接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動，是運動系統(tǒng)的最后共同通路。下運動神經元將各方面來的沖動組合起來，經前根、周圍神經傳遞至運動終板，引起肌肉收縮。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　下運動神經元癱瘓又稱周圍性癱瘓或弛緩性癱瘓，特點是癱瘓分布以肌群為主;肌張力降低;腱反射減低或消失;無病理反射;肌萎縮明顯;可有肌束性顫動;肌電圖有神經傳導異常，有失神經電位。

　　3.定位診斷

　　(1)腦神經核：所支配的腦神經呈下運動神經元癱瘓。定位見前述腦干部。

　　(2)脊髓前角細胞：弛緩性癱瘓，無感覺障礙，呈節(jié)段性分布。急性起病者最多見于脊髓前角灰質炎，慢性起病者常見于運動神經元病，且常有肌束性顫動或肌纖維性顫動。

　　(3)前根：呈節(jié)段性分布的弛緩性癱瘓，可伴有相應肌群肌束顫動。如后根同時受損，常伴根性疼痛和節(jié)段性感覺障礙。

　　(4)神經叢：常引起一個肢體多數(shù)周圍神經癱瘓和感覺障礙及自主神經功能障礙。

　　(5)周圍神經：癱瘓及感覺障礙局限于該周圍神經支配區(qū)。多發(fā)性神經病變時出現(xiàn)四肢遠端對稱性、弛緩性癱瘓和肌肉萎縮，并伴手套、襪子形感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等。

　　(6)脊髓圓錐(骶3-5和尾節(jié))：不累及錐體束，無下肢癱瘓，僅有肛門周圍和會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布，可出現(xiàn)分離性感覺障礙，性功能障礙和大小便功能障礙。

　　(7)馬尾神經根：下肢周圍性癱瘓，可為單側或不對稱，有根痛，大小便功能障礙后期出現(xiàn)。

　　第15題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：帕金森病的臨床表現(xiàn);

　　PD多于60歲以后發(fā)病，起病隱襲，緩慢發(fā)展，逐漸加劇。主要表現(xiàn)有：

　　1.震顫

　　常為首發(fā)癥狀，多由一側上肢遠端(手指)開始，逐漸累及同側下肢、擴展到對側肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。典型表現(xiàn)是靜止性震顫，拇指與屈曲的示指間呈“搓丸樣”動作，安靜或休息時出現(xiàn)或明顯，隨意運動時減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失。少數(shù)患者，尤其是70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。部分患者可合并姿勢性震顫。

　　2.肌強直

　　表現(xiàn)為屈肌和伸肌同時受累，被動運動關節(jié)時始終保持增高的阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱“鉛管樣強直”;部分患者因伴有震顫，檢查時可感到在均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如同轉動齒輪感，稱為“齒輪樣強直”.與錐體束損害出現(xiàn)的“折刀樣強直”不同。四肢、軀干、頸部肌強直可使患者出現(xiàn)特殊的屈曲體姿，表現(xiàn)為頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關節(jié)屈曲，腕關節(jié)伸直，前臂內收，下肢之髖及膝關節(jié)均略為彎曲。

　　3.運動遲緩

　　表現(xiàn)為隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩;面部表情肌活動減少，常常雙眼凝視，瞬目減少，呈現(xiàn)“面具臉”;手指作精細動作如扣鈕、系鞋帶等困難;書寫時字越寫越小，呈現(xiàn)“寫字過小征”。

　　4.姿勢步態(tài)異常

　　站立時呈屈曲體姿，走路時啟動困難，呈小步態(tài)，步伐逐漸變小變慢，邁步后即以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉彎，稱“慌張步態(tài)”，上肢的前后擺動減少或完全消失。

　　5.其他癥狀

　　自主神經癥狀較普遍，如皮脂腺分泌亢進所致之脂顏，汗腺分泌亢進之多汗，消化道蠕動障礙引起的頑固性便秘，交感神經功能障礙所致的直立性低血壓等。精神癥狀如認知功能減退、抑郁和視幻覺等，但常不嚴重。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點3：創(chuàng)傷的急救;

　　對于危重創(chuàng)傷，首要的是搶救生命。在處理復雜傷情時，應優(yōu)先解決危及生命和其他緊急的問題。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心跳驟停、窒息、大出血、開放性和張力性氣胸、休克、腹部內臟脫出等。

　　創(chuàng)傷急救應從現(xiàn)場開始，近年經驗證明“院前急救”和急診室或急診車手術搶救，能挽救不少危重傷者的生命，充分體現(xiàn)了“時間就是生命”。

　　1.具體措施

　　搶救危重患者的基本措施可概括為“ABC”的支持：即airway(氣道)、breathing(呼吸)、circulation(循環(huán))的支持，具體措施詳見下表：

　　2.急救注意事項：

　　(1)要有積極穩(wěn)定的情緒，緊張有序的工作;

　　(2)不可忽視沉默的傷員;

　　(3)防止搶救中的再損傷(血管神經傷、脊柱脊髓傷);

　　(4)防止醫(yī)源性損害(肺水腫，溶血反應等)。

　　第17題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：骨折的愈合過程;

　　1.血腫機化演進期

　　在骨折部形成血腫，骨折端由于循環(huán)中斷，發(fā)生壞死。血腫凝成血塊，壞死引起無菌性反應。隨著纖維蛋白滲出，毛細血管增生，成纖維細胞、吞噬細胞的侵入，逐步清除機化的血腫，形成肉芽組織，進而演變?yōu)槔w維結締組織，使骨折端成為纖維連接。這一過程在骨折后2周完成。

　　2.原始骨痂形成期

　　骨內膜和骨外膜的成骨細胞增生，在骨折端內、外形成新骨(膜內化骨)，新骨不斷增加并使兩端愈合形成梭形，稱內骨痂和外骨痂，骨折間及髓腔內纖維連接轉化為軟骨組織，稱為軟骨內化骨，并在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓內骨痂。兩種骨痂愈合后即為原始骨痂。一般需4～8周。

　　3.骨痂改造塑型期

　　原始骨痂中的新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸規(guī)則致密，骨折端的壞死骨不斷清除和新生骨的爬行替代復活，則骨折部位形成骨性連接，一般需8～12周。隨著肢體活動和負重，應力軸線上的骨痂不斷加強，應力軸線以外的骨痂不斷被清除髓腔重新溝通，恢復正常結構。骨折痕跡完全清除。

　　第18題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產婦于妊娠晚期或臨產后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴重時出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內出現(xiàn)光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實驗室檢查：包括全血細胞計數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應做篩選試驗及纖溶確診試驗。

　　5.并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預后影響極大。剖宮產率、貧血、產后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應與前置胎盤、重型應與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時輸新鮮血，既補充血容量，又補充凝血因子。

　　(2)及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　�、俳涥幍婪置洌航洰a婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，試經陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進宮縮，必要時靜滴催產素縮短產程。

　�、谄蕦m產：重型胎盤早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產后，產程無進展者，均應及時剖宮產。

　　(3)防止產后出血：分娩后應及時應用宮縮劑，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術。若大早出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第19題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點25：羊水過多;

　　1.定義及可能病因

　　在妊娠任何時期羊水量超過2000ml稱羊水過多�？赡懿∫蛴校�

　　(1)胎兒畸形：中樞神經系統(tǒng)和上消化道畸形最常見;

　　(2)多胎妊娠，以單卵雙胎居多;

　　(3)孕婦和胎兒的各種疾病，如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重癥胎兒水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴重貧血;

　　(4)胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著;

　　(5)特發(fā)性羊水過多，其原因不明。

　　2.臨床特點

　　(1)急性羊水過多：多發(fā)生在妊娠20～24周，數(shù)日內子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，甚至發(fā)紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過大感到疼痛，出現(xiàn)下肢及外陰水腫及靜脈曲張。

　　(2)慢性羊水過多：多發(fā)生在妊娠28～32周，羊水逐漸增多，孕婦能適應，見腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診皮膚張力大，胎位不清，胎心遙遠或聽不到。易并發(fā)妊高征、胎位異常、早產，破膜后可引起胎盤早剝。

　　3.輔助檢查

　　(1)B型超聲檢查：最大羊水暗區(qū)垂直深度超過7cm或羊水指數(shù)法>18cm為過多。同時可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、雙胎等。

　　(2)神經管缺陷胎兒的檢測：胎兒畸形易合并cm過多。最常應用的檢測方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量測定。開放性神經管缺損胎兒，羊水AFP值超過同期正常妊娠平均值3個標準差以上。母血AFP值超過同期正常妊娠平均值2個標準差以上。

　　4.處理

　　處理主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴重程度。羊水過多合并胎兒畸形，處理原則為及時終止妊娠。羊水過多合并正常胎兒，應根據(jù)羊水過多的程度與胎齡決定處理方法：

　　(1)癥狀嚴重孕婦無法忍受(胎齡不足37周)者應穿刺放羊水：一次放羊水水量不超過1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。應在B型超聲監(jiān)測下進行，防止損傷胎盤及胎兒。

　　(2)前列腺素抑制劑消炎痛治療：2.0～2.2mg/(kg•d)，用藥1～4周，羊水再次增加可重復應用。

　　(3)妊娠已近37周，胎兒已成熟，行人工破膜終止妊娠。

　　(4)癥狀較輕可繼續(xù)妊娠，低鹽飲食，嚴密觀察羊水量。

　　第20題

　　試題答案：A

　　第21題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：無排卵性功能失調性子宮出血的治療;

　　1.一般治療

　　改善全身情況，貧血嚴重者需輸血。保證充分休息。流血時間長者給予抗生素預防感染。應用一般止血藥物等。

　　2.藥物治療

　　內分泌治療極有效，對不同年齡的對象采取不同方法。青春期少女應以止血和調整周期為主。促使卵巢恢復功能和排卵;更年期婦女止血后以調整周期、減少經量為原則。

　　(1)止血：對大量出血患者，要求在性激素治療6小時內明顯見效，24～48小時內血止，若96小時以上仍不止血，應考慮有無器質性病變存在。

　　雌激素：應用大劑量雌激素可迅速提高血內雌激素濃度，促使子宮內膜生長，短期內修復創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時一次，可達到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。不論應用何種雌激素，2周后開始加用孕激素，使子宮內膜轉化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時撤退，有利于子宮內膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。

　　孕激素：無排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內膜轉化為分泌期，停藥后內膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強止血效果;②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮(婦康片)5～7.5mg、甲地孕酮(婦寧片)8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應用已烯雌酚0.1mg，每日1次;③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。

　　(2)調整月經周期：其目的為一方面暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復正常月經的內分泌調節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個周期。方法如下：

　　雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經期的第五日開始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時用完停藥后3～7日即出血。用三個周期后常能自發(fā)排卵。

　　雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期(有避孕要求)和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

　　口服復方避孕藥(含雌、孕激素)也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。

　　(3)促進排卵：用于青春期和育齡期功血者。

　　克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用。

　　人絨毛膜促性腺激素(HCG)：監(jiān)測卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U。

　　人絕經期促性腺激素(HMG)：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

　　促性腺激素釋放激素(GnRH)：排卵率可達90%。

　　3.手術治療

　　以刮宮術最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應常規(guī)刮宮，以排除宮腔內器質性病變，對青春期功血刮宮應持謹慎態(tài)度。子宮切除術很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內膜腺瘤型增生過長或子宮內膜不典型增生時。通過電凝或激光行子宮內膜去除術，僅用于頑固性功血，尤其對施行子宮切除術有禁忌證者。

　　第22題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題主要考核宮內節(jié)育器的避孕原理。原理是①干擾著床;②影響受精卵發(fā)育;③宮腔內自然環(huán)境改變;④宮腔內炎癥細胞增多，有毒害胚胎作用;⑤對抗機體囊胚著床的免疫耐受性。因此選擇C。

　　考點：

　　☆☆☆☆考點9：宮內節(jié)育器;

　　1.種類：大致可分為兩大類。

　　(1)惰性宮內節(jié)育器：由惰性原料如金屬、硅膠、塑料或尼龍等制成。

　　(2)活性宮內節(jié)育器：其內含有活性物質如金屬、激素、藥物及磁性物質等，借以提高避孕效果。

　　①帶銅宮內節(jié)育器

　　帶銅T形宮內節(jié)育器：是我國目前臨床首選的宮內節(jié)育器。帶銅T形器按宮腔形態(tài)設計制成，以塑料為支架，縱桿上繞以銅絲，或在縱桿或橫臂套以銅管。銅絲易斷裂，現(xiàn)多改用銅套，使放置時間延長至15年。根據(jù)銅圈暴露于宮腔的面積不同而分為不同類型，銅的總面積為200mm2時稱TCu-200，其他型號尚有TCu220、TCu380A等。帶銅T形器在子宮內持續(xù)釋放具有生物活性的銅離子，而銅離子具有較強的抗生育作用，避孕效果隨著銅的表面積增大而增強。TCu380A是目前國際公認性能最佳的宮內節(jié)育器。

　　帶銅V型宮內節(jié)育器(VCu-IUD)：我國常用的宮內節(jié)育器之一。其形狀更接近宮腔形態(tài)，由不銹鋼作支架，外套硅橡膠管，橫臂及斜臂銅絲或銅套的面積為200mm2。其帶器妊娠、脫落率較低，但出血發(fā)生率較高，故因癥取出率較高。

　　②藥物緩釋宮內節(jié)育器：或含孕激素，或含孕激素，或含鋅、磁、前列腺素合成酶抑制劑等，尚未推廣。

　　2.宮內節(jié)育器放置的適應證和注意事項

　　凡育齡婦女要求放置宮內節(jié)育器而無禁忌證者均可給予放置。禁忌證有：①月經過多過頻;②生殖道急、慢性炎癥;③生殖器官腫瘤;④子宮畸形;⑤宮頸過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂;⑥嚴重全身性疾患。

　　(1)放置時間：常規(guī)為月經干凈后3～7日放置，人工流產后立即放置，脫落率及因癥取出率低。產后一般在滿3個月、剖宮產后半年放置。哺乳期放置應先排隊早孕可能。

　　(2)節(jié)育器大小選擇：T型節(jié)育器依其橫臂寬度(mm)分為26、28、30號3種。宮腔深度在7cm以下用26號。

　　(3)放置方法：外陰部常規(guī)消毒鋪巾，雙合診復查子宮大小、位置及附件情況。陰道窺器暴露宮頸后，再次消毒，以宮頸鉗夾持宮頸前唇，用子宮探針順子宮屈向探測宮腔深度。一般不需擴張宮頸管，頸管較緊者應以宮頸擴張器順序擴至6號。用放置器將節(jié)育器推送入宮腔，其上緣必須抵達宮底部，帶有尾絲者在距宮口2cm處剪斷。觀察無出血即可取出宮頸鉗及陰道窺器。

　　3.副反應及并發(fā)癥防治

　　(1)副反應

　�、俪鲅嚎沙霈F(xiàn)經量過多、經期延長或周期中點滴出血。月經過多者應補充鐵劑，并選用氟滅酸0.2g，每日3次，共3～5日。止血環(huán)酸1～2g，每日服3次，共3～5日。中藥止血寧、云南白藥。經治療無效者，應半節(jié)育器取出，改用其他方法避孕。

　�、谘帷⒏箟�、節(jié)育器與宮腔大小或形態(tài)不符、位置下移引起子宮收縮所致。可使用解痙藥，必要時更換節(jié)育器。

　　(2)并發(fā)癥防治

　�、俑腥荆盒g時消毒不嚴，術后短期內性交或盆浴均可引起上行感染。應予抗炎治療，病情嚴重者，應及時取出IUD。

　�、诠�(jié)育器嵌頓：節(jié)育器過大、放置時損傷宮壁或其尖端部分，可致IUD部分或全部嵌入肌壁。發(fā)現(xiàn)后應及時取出。

　�、酃�(jié)育器異位多由操作不當，戳穿子宮壁，將節(jié)育器放置于子宮外。一旦發(fā)生應及時手術取出，適宜絕育者可同時行輸卵管結扎術。

　　④脫落或帶器妊娠：節(jié)育器選擇不當，位置下移、宮口過松、月經量多等易引起脫落或帶器妊娠。IUD脫落確診后，如要求再放，應選擇合適型號或種類。帶器妊娠應及時終止妊娠，取出IUD。

　　4.節(jié)育器的取出

　　(1)取器適應證：①因副反應治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥者;②改用其他避孕措施或絕育者;③帶器妊娠者;④計劃再生育者;⑤放置期限已滿要求更換者;⑥絕經1年者。

　　(2)取器時間：①月經干凈后3～7天;②持續(xù)陰道流血者，應服抗炎藥物3天再取出IUD;③帶器妊娠可予人工流產手術同時取出IUD。

　　(3)取器方法：取器前應通過宮頸口尾絲或B超、X線檢查確定宮腔內是否有節(jié)育器及其類型。步驟：①消毒、鋪巾檢查等與放置術同;②探查宮腔深度及方向、探查IUD位置;③有尾絲者，用血管鉗夾住后輕輕牽引取出(不用探查宮腔)。無尾絲者，以取環(huán)鉤鉤住節(jié)育器牽引取出。取器困難者應在B超監(jiān)護下操作。

　　第23題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：結核性腦膜炎的臨床表現(xiàn);

　　1.典型結腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期：

　　(1)早期(前驅期)

　　約1～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項強直，克氏征、布氏征陽性。嬰幼兒前囟膨隆。顱神經障礙可出現(xiàn)，最常見者為面神經癱瘓，其次為動眼神經和外展神經癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運動障礙和語言障礙;眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經炎或脈絡膜粟粒狀結核結節(jié)。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　2.不典型結腦

　　約占6.2%，主要表現(xiàn)以下特點：

　　(1)嬰幼兒起病急，進展較快，有時僅以驚厥為主;

　　(2)早期出現(xiàn)腦實質損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;

　　(3)早期出現(xiàn)時血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓;

　　(4)合并腦結核瘤者可出現(xiàn)類似顱內腫瘤表現(xiàn);

　　(5)當顱外結核病變極其嚴重時，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識別;

　　(6)在抗結核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。

　　第24題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點15：支氣管肺炎的對癥治療;

　　1.氧療

　　一般用鼻前庭導管，氧流量為0.5～1L/min;氧濃度不超過40%;氧宜濕化，以免損害氣道纖毛上皮細胞及使痰液粘稠。缺氧明顯者宜用面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應使用人工呼吸器。

　　2.保持呼吸道通暢

　　(1)祛痰劑;復方甘草合劑;

　　(2)霧化吸入：α糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白;

　　(3)支氣管解痙劑;對喘憋嚴重者可選用;④保證液體攝入量，有利于痰液排出。

　　3.心力衰竭的治療

　　除除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時可用洋地黃制劑強心治療。

　　4.腹脹的治療

　　伴低鉀血癥者，及時補鉀;如系中毒性腸麻痹，應禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明每次0.04mg/kg.亦可聯(lián)用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml靜滴，2小時后可重復應用，一般2～4次可緩解。

　　5.感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。

　　6.糾正水、電解質與酸堿平衡。

　　第25題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：小兒泌尿系統(tǒng)的生理特點;

　　腎臟有許多生理功能，概括可分為：

　　1.排泄體內代謝終末產物，如尿素、有機酸等;

　　2.調節(jié)機體水、電解質、酸堿平衡，維持內環(huán)境相對穩(wěn)定;

　　3.腎內分泌功能，能產生和分泌腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽酶、促紅細胞生成素、利鈉激素，1，25-(OH)2D3等。

　　但嬰幼兒腎臟的生理功能尚未完全成熟，直到1～1.5歲才能達到成人水平。表現(xiàn)為;

　　(1)腎小球濾過功能：新生兒腎皮質腎小球發(fā)育不良，由于心搏出量小、動脈 血壓低所致腎灌注不足，腎入球與出球小動脈阻力高及濾過膜面積小，故新生兒出生時腎小球濾過率僅為20ml/(min•1.73m2)，生后1周為成人的1/4，3～6月為成人的1/2，6～12月為成人的3/4，故影響過量水、電解質的排出。

　　(2)腎小管的重吸收和排泄功能：新生兒近曲小管顯微結構與成人無區(qū)別，但腎小管刷狀緣不如成人致密，小管功能尚不成熟，故葡萄糖腎閾減低，易發(fā)生糖尿。近端腎小管吸收鈉能力不足，如輸入不足，可致低鈉血癥。新生兒血漿中醛固酮水平較高，有利于保鈉，但腎小管調節(jié)能力有限，過多輸入鈉離子可致鈉、水潴留。生后10天內，血鉀水平高，排鉀能力有限，故有高鉀血癥傾向，應避免鉀離子的輸入。

　　(3)濃縮和稀釋功能：新生兒及嬰幼兒由于腎小球濾過率低、腎小管功能不成熟、髓袢較短、腎小管對血管加壓素反應差，間質難以建立濃度梯度，內髓中尿素形成少及抗利尿激素分泌相對不足，故尿濃縮功能降低。嬰兒每由尿中排出1 mmol溶質所需水分為成人的2～3倍。嬰幼兒脫水時尿滲透壓最高不超過700mmol/L，成人為1400mmol/L。故入量不足時易發(fā)生脫水現(xiàn)象，甚至誘發(fā)急性腎功能不全。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，可將尿稀釋至400mmol/L，但利尿速度慢，水負荷過重時易出現(xiàn)水腫。

　　(4)酸堿平衡功能：新生兒生后為輕度酸中毒狀態(tài)，腎小管重吸收HCO3-及分泌H+、NH3能力低，且磷酸鹽排泄少，故易發(fā)生酸中毒。

　　(5)腎臟的內分泌功能：腎臟是一個重要的內分泌器官，它可以產生腎素、前列腺素、促紅細胞生成素、1，25-(OH)2D3、新肽釋放酶、利鈉激素等，對血壓、水電解質平衡、紅細胞生成和鈣磷代謝起重要作用。新生兒血漿、血管緊張素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率較低。促紅細胞生成素在胎兒期合成較多，生后隨血氧分壓的增高而合成減少。

　　第26題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：化膿性腦膜炎的診斷;

　　早期正確的診斷及治療是決定預后的關鍵。凡遇有下列情況應警惕化腦的可能：

　　1.嬰兒有不明原因的高熱，持續(xù)不退，經一般治療無效;

　　2.患兒有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、頭面部膿癤、敗血癥，伴有神經系統(tǒng)癥狀;

　　3.有皮膚竇道或腦脊膜膨出、頭顱外傷，同時伴有神經系統(tǒng)癥狀;

　　4.嬰幼兒初次高熱驚厥、但不能以一般高熱驚厥解釋者。對上述可疑病例應及時作腦脊液檢查，以明確診斷。不同病原體腦膜炎的腦脊液改變如下表：

　　典型化腦的腦脊液外觀混濁甚至呈膿樣;壓力明顯增高;白細胞數(shù)顯著增多達1000×106/L，分類以中性粒細胞為主;糖含量顯著降低，常<1.1mmol/L，甚至為零，蛋白質含量增多，常>1000mg/L。有時在疾病早期菌血癥時腦脊液常規(guī)檢查可正常，此時腦脊液或血中細菌培養(yǎng)已可為陽性，因此1天后應再次復查腦脊液。就診前過短期不規(guī)則抗生素治療的化腦患兒，其腦脊液改變可不典型，細菌培養(yǎng)亦可為陰性，應結合病史及臨床表現(xiàn)謹慎判斷以免誤診。

　　明確致病菌是有效治療的保證。化腦的確診必須依靠腦脊液涂片，細菌培養(yǎng)，對流免疫電泳等抗原檢查法。為提高培養(yǎng)陽性率應注意以下幾點：

　　1.盡量在使用抗生素前采集標本;

　　2.標本必須收集在無菌玻璃試管內，并在何溫條件下迅速送檢;

　　3.最好分別在有氧和無氧條件下進行培養(yǎng);

　　4.經過治療者，應在培養(yǎng)基內加對氨苯甲酸及青霉素酶，以提高陽性率。

　　化腦患兒進行腰穿的禁忌證：

　　1.患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高等顱內壓明顯增高表現(xiàn);

　　2.嚴重心肺功能不全或休克;

　　3.腰穿局部皮膚感染。對顱內壓增高明顯的患兒，腰穿前可先快速靜滴甘露醇降低顱內壓，半小時后選用帶有內芯的腰穿針穿刺，以防發(fā)生腦疝。

　　第27題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：苯的接觸途徑及毒作用表現(xiàn);

　　苯屬芳香烴類化合物，有特殊芳香氣味。常溫下為油狀液體，沸點80.1℃，蒸氣密度為2.8。微溶于水，易溶于乙醇、乙醚及丙酮等有機溶劑。

　　1.苯廣泛用于工農業(yè)生產，接觸的途徑有：

　　(1)煤焦油分餾或石油裂解生產苯及其同系物甲苯、二甲苯時。

　　(2)用作化工原料，如生產酚、硝基苯、香料、藥物，合成纖維、塑料、染料等。

　　(3)苯用作溶劑及稀釋劑，如制藥、橡膠加工、有機合成及印刷等工業(yè)中用作溶劑;在噴漆制鞋行業(yè)中用作稀釋劑。

　　(4)在現(xiàn)代生活中，住宅裝潢、工藝品等制作方面。

　　2.毒作用表現(xiàn)

　　(1)急性中毒

　　急性苯中毒是由于短時間在通風不良的作業(yè)場所，例如在密閉船艙、室內噴液時吸入大量苯蒸氣而引起。主要表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)癥狀，輕者出現(xiàn)粘膜刺激癥狀，患者訴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，隨后出現(xiàn)興奮或酒醉狀態(tài)，嚴重時發(fā)生昏迷、抽搐、血壓下降、呼吸和循環(huán)衰竭。目前急性中毒罕見。

　　(2)慢性中毒

　　以造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)�；颊叱Ｓ蓄^暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退等神經衰弱綜合征的表現(xiàn)。造血系統(tǒng)損害以白細胞數(shù)減少最常見，主要為中性粒細胞減少，白細胞數(shù)低于4×109/L有診斷意義。除數(shù)量變化外，中性粒細胞中出現(xiàn)中毒顆粒或空泡時，示有退行性變化。此外，血小板亦出現(xiàn)降低，皮下及粘膜有出血傾向，血小板數(shù)減至80×109/L有診斷意義。出血傾向與血小板數(shù)往往不平行。中毒晚期可出現(xiàn)全血細胞減少，致再生障礙性貧血。苯尚可引起白血病。

　　(3)局部作用

　　皮膚經常直接接觸苯，可因脫脂而變干燥、脫屑以致皸裂，有的出現(xiàn)過敏性濕疹。

　　第28題

　　試題答案：E

　　第29題

　　試題答案：C

　　第30題

　　試題答案：A

　　第31題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　臨床上應用局部麻醉藥普魯卡因的作用是阻斷了神經纖維的鈉通道，因此動作電位不再產生;使神經傳導功能發(fā)生改變。

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：神經-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過程;

　　當神經沖動沿軸突傳導到神經末梢時，神經末梢產生動作電位，在動作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門控性Ca2+通道開放，細胞間隙中的一部分Ca2+進入膜內，促使囊泡向軸突膜內側靠近，并與軸突膜融合，通過出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至接頭間隙。當ACh通過擴散到達終板膜時，立即同集中存在于該處的特殊化學門控通道分子的2個α-亞單位結合，由此引起蛋白質內部構象的變化，導致通道的開放，結果引起終板膜對Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現(xiàn)Na+的內流和K+的外流，其總的結果使終板膜處原有的靜息電位減小，即出現(xiàn)終板膜的去極化，這一電位變化稱為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細胞膜去極化而達到閾電位，激活該處膜中的電壓門控性Na+通道和K+通道，引發(fā)一次沿整個肌細胞膜傳導的動作電位，從而完成了神經纖維和肌細胞之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對1的，亦即運動纖維每有一次神經沖動到達末梢，都能“可靠地”使肌細胞興奮一次，誘發(fā)一次收縮。

　　第32題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：阿司匹林的不良反應;

　　1.胃腸道反應

　　口服可引起上腹不適、惡心、嘔吐，為藥物直接刺激胃粘膜所致，大劑量時可刺激延腦催吐化學感受區(qū)，也可致惡心及嘔吐。大劑量、長時間用藥時可引起胃潰瘍及不易察覺的胃出血。

　　2.凝血障礙

　　一般治療量即可抑制血小板聚集，延長出血時間。大劑量(5g/d以上)或長期服用，還能抑制凝血酶原形成，延長凝血酶原時間，維生素K可以預防之。

　　3.過敏反應

　　少數(shù)患者出現(xiàn)尊麻疹、血管神經性水腫及過敏性休克。某些哮喘病人服用阿司匹林后可誘發(fā)哮喘，即為“阿司匹林哮喘”，并非由抗原-抗體反應引起，而與藥物抑制PG合成進而引起白三烯及其他脂氧酶代謝產物等內源性支氣管收縮物水平升高有關。這種哮喘用腎上腺素治療無效。

　　4.水楊酸反應

　　大劑量(5g/d)用藥時，可見頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴和視、聽力減退，上述反應稱為水楊酸反應。

　　第33題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　耐青霉素的金葡菌感染用青霉素G無效，而頭孢氨卡、頭孢唑林、慶大霉素雖對耐青霉素的金葡菌有效，但患者有慢性腎盂腎炎，上述三藥不宜應用，故A、B、D、E可排除。苯唑西林對耐藥金葡菌有效又無腎毒性，患者青霉素試敏陰性，可選用。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：β-內酰胺類抗生素---青霉素類;

　　1.青霉素G的抗菌作用、臨床應用及不良反應

　　(1)青霉素G(卡青霉素)的抗菌作用

　　青霉素是從青霉菌培養(yǎng)液中提得的抗生素，其中以青霉素G為最優(yōu)，是目前治療敏感菌(如多數(shù)革蘭陽性球菌及桿菌、革蘭陰性球菌如腦膜炎球菌、淋球菌，梅毒螺旋體等)所致的各種感染的首選藥。

　　(2)臨床應用

　�、儆糜谥委熑苎枣溓蚓鸬谋馓殷w炎、猩紅熱、敏感葡萄球菌感染、氣性壞疽、梅毒、鼠咬熱，草綠色鏈球菌引起的心內膜炎等。

　�、谶�可治療放線菌病、鉤端螺旋體病、回歸熱等;它是預防感染性心內膜炎發(fā)生的首選藥。

　�、鄯窝浊蚓碌拇笕~性肺炎、中耳炎和腦膜炎球菌引起的腦膜炎，與抗毒素合用治療破傷風、白喉。

　　(3)不良反應

　　常見過敏反應，如藥疹、血清病型反應等，嚴重者為過敏性休克。為防止過敏反應，用前應詳細底部用藥史、藥物過敏史，并進行皮膚過敏試驗。一量發(fā)生過敏性休克，立即注射腎上腺素搶救。此外，肌注可產生局部疼痛，青霉素G鉀鹽或鈉鹽大量靜脈注射易引起高鉀血癥或高鈉血癥，鞘內注射可引起腦膜或神經刺激癥狀。

　　2.氨卡西林

　　為廣譜青霉素，對革蘭陰性菌有較強的作用，對腸球菌的作用優(yōu)于青霉素。對青霉素敏感的金葡菌等的效力不如青霉素。主要用于傷寒、副傷寒和革蘭陰性桿菌敗血癥，肺部、尿路及膽道感染等。嚴重者應合用氨基甘類抗生素。

　　3.阿莫西林

　　抗菌譜與抗菌活性與氨卡西林相似，但對肺炎球菌和變形桿菌的殺菌作用較氨卡西林強。用于治療下呼吸道感染(尤其是肺炎球菌引起的)效果超過氨卡西林。

　　☆☆☆☆考點2：第一代頭孢菌素的特點及臨床應用;

　　第一代中常用的有頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等。

　　1.特點

　　(1)對革蘭陽性菌作用較第二、三代強，對革蘭陰性菌的作用較差。

　　(2)對青霉素酶穩(wěn)定，但仍可被革蘭陰性菌的β-內酰胺酶所破壞。

　　(3)對腎臟有一定毒性。

　　2.臨床應用

　　主要用于耐藥金葡菌感染。頭孢唑啉肌內注射后血藥濃度在第一代中最高，故更為廣泛使用�？诜饕糜谳p、中度呼吸道和尿路感染。

　　第34題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：流感嗜血桿菌;

　　1.形態(tài)與染色

　　流感嗜血桿菌是革蘭陰性小桿菌，常呈多形態(tài)，無鞭毛，無芽胞。

　　2.培養(yǎng)特性

　　需氧或兼性厭氧，培養(yǎng)時需要X因子和V因子。血液中V因子經加熱可釋放，故常用巧克力色培養(yǎng)基分離培養(yǎng)。另外金黃色葡萄球菌生長時能產生本菌需要的V因子，因此與金黃色葡萄球菌共同培養(yǎng)時，離金黃色葡萄球菌菌落近的生長好，形成衛(wèi)星現(xiàn)象。

　　3.致病物質和所致疾病

　　致病物質主要為莢膜、菌毛與內毒素。根據(jù)莢膜多糖，b型致病力最強。所致疾病分原發(fā)感染和繼發(fā)感染兩類，前者為急性化膿性感染，如腦膜炎、鼻咽炎等，以小兒多見，后者常在流感、麻疹等感染后發(fā)生，臨床類型有慢性支氣管炎、中耳炎、鼻竇炎等，多見于成人。

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