第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第31題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點8：神經(jīng)-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過程;

　　當(dāng)神經(jīng)沖動沿軸突傳導(dǎo)到神經(jīng)末梢時，神經(jīng)末梢產(chǎn)生動作電位，在動作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門控性Ca2+通道開放，細(xì)胞間隙中的一部分Ca2+進(jìn)入膜內(nèi)，促使囊泡向軸突膜內(nèi)側(cè)靠近，并與軸突膜融合，通過出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至接頭間隙。當(dāng)ACh通過擴(kuò)散到達(dá)終板膜時，立即同集中存在于該處的特殊化學(xué)門控通道分子的2個α-亞單位結(jié)合，由此引起蛋白質(zhì)內(nèi)部構(gòu)象的變化，導(dǎo)致通道的開放，結(jié)果引起終板膜對Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現(xiàn)Na+的內(nèi)流和K+的外流，其總的結(jié)果使終板膜處原有的靜息電位減小，即出現(xiàn)終板膜的去極化，這一電位變化稱為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細(xì)胞膜去極化而達(dá)到閾電位，激活該處膜中的電壓門控性Na+通道和K+通道，引發(fā)一次沿整個肌細(xì)胞膜傳導(dǎo)的動作電位，從而完成了神經(jīng)纖維和肌細(xì)胞之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經(jīng)t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對1的，亦即運(yùn)動纖維每有一次神經(jīng)沖動到達(dá)末梢，都能“可靠地”使肌細(xì)胞興奮一次，誘發(fā)一次收縮。

　　第32題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：體熱平衡;

　　1.產(chǎn)熱

　　人體的主要產(chǎn)熱器官是肝(安靜時)和骨骼肌(運(yùn)動時)。人在寒冷環(huán)境中主要依靠戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(骨骼肌不隨意肌緊張)和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(代謝產(chǎn)熱)兩種形式來增加產(chǎn)熱量以維持體溫。產(chǎn)熱活動受體液和神經(jīng)調(diào)節(jié)，甲狀腺激素是調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動的最重要的體液因素，甲狀腺激素增加產(chǎn)熱的特點是作用緩慢，但維持時間長。腎上腺素和去甲腎上腺素以及生長素也可刺激產(chǎn)熱，其特點是作用迅速，但維持時間短。交感神經(jīng)興奮可通過增強(qiáng)腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素而調(diào)節(jié)產(chǎn)熱活動。

　　2.散熱

　　人體的主要散熱部位是皮膚。散熱有以下幾種方式：

　　(1)輻射散熱：是機(jī)體以熱射線(紅外線)的形式將熱量傳給外界較冷物質(zhì)的一種散熱方式。這種方式在機(jī)體安靜狀態(tài)下占總散熱量的比例較大(約占60%)。

　　(2)傳導(dǎo)散熱：是機(jī)體的熱量直接傳給與它接觸的較冷物體的一種散熱方式。

　　(3)對流散熱：是指通過氣體來交換熱量的一種方式，是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式。

　　通過輻射、傳導(dǎo)和對流散失的熱量均同皮膚與環(huán)境間的溫差及皮膚的有效散熱面積等因素有關(guān)，對流散熱還與氣體的流速有關(guān)。皮膚溫度由皮膚血流量所控制。皮膚血液循環(huán)的特點是：分布到皮膚的動脈穿過脂肪隔熱組織，在乳頭下層形成動脈網(wǎng)，經(jīng)迂回曲折的毛細(xì)血管網(wǎng)延續(xù)為豐富的靜脈叢;皮下還有大量的動-靜脈吻合支。這些結(jié)構(gòu)特點決定了皮膚血流量的變動范圍很大。在炎熱環(huán)境中，交感神經(jīng)緊張度降低，皮膚小動脈舒張，動-靜脈吻合支也開放，皮膚血流量大大增加，散熱作用得到加強(qiáng);在寒冷環(huán)境中，則發(fā)生相反改變。

　　(4)蒸發(fā)散熱：根據(jù)汽化熱原理，蒸發(fā)1克水分可散發(fā)2.43kJ熱量。當(dāng)環(huán)境溫度低于皮膚溫度時，輻射、傳導(dǎo)和對流為主要散熱方式;當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時，蒸發(fā)上升為機(jī)體的主要或唯一散熱方式。

　　人體的蒸發(fā)有兩種形式：不感蒸發(fā)和發(fā)汗(或稱可感蒸發(fā))。前者是指人體在常溫下無汗液分泌時，水分經(jīng)皮肽和呼吸道不斷滲出而被蒸發(fā)的形式;后者是指汗腺分泌汗液的活動。汗液中水分占99%，而固體成分中，大部分為NaCl，也有少量KCl、尿素、乳酸等，其滲透壓較血漿為低，因此大量出汗而造成的脫水為高滲性脫水。發(fā)汗是反射性活動。人體汗腺受交感膽堿能纖維支配，通過末梢釋放乙酰膽堿作用于M受體而引起發(fā)汗。發(fā)汗中樞主要位于下丘腦。

　　第33題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點44：腹病的發(fā)生機(jī)制;

　　腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

　　1.內(nèi)臟性腹痛

　　是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號交感神經(jīng)通路傳入脊髓，其疼痛特點為：

　　(1)疼痛部位含混，接近腹中線;

　　(2)疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;

　　(3)常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

　　2.軀體性腹痛

　　是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是：

　　(1)定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè);

　　(2)程度劇烈而持續(xù);

　　(3)可有局部腹肌強(qiáng)直;

　　(4)腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

　　3.牽涉痛

　　是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點，疼痛較強(qiáng)，程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制。闌尾炎早期疼痛在臍周，常有惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段或軀體傳入纖維，使疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c，出現(xiàn)牽涉痛;當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。

　　第34題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：消化性潰瘍的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn);

　　1.上消化道出血

　　消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟∫�。DU者容易發(fā)生。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。輕者(出血50～100ml)表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血，超過1000ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時內(nèi)出血量超過1500ml會發(fā)生休克。

　　2.潰瘍穿孔

　　(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發(fā)生于前壁或小彎側(cè)。有突發(fā)性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。

　　(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等。腹痛規(guī)律改變，頑固而持續(xù)。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。

　　3.幽門梗阻

　　主要由DU或幽門管潰瘍引起，潰瘍急性發(fā)作時因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時體檢胃有振水聲。

　　4.癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變。

　　第35題

　　試題答案：D

　　第36題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：腸結(jié)核的實驗室和其他檢查;

　　1.常規(guī)檢查

　　潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血。紅細(xì)胞沉降率多明顯加速。結(jié)核菌素試驗呈強(qiáng)陽性。糞便濃縮找結(jié)核桿菌有時可陽性，但只有痰菌陰性時才有診斷意義。

　　2.X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對診斷本病有重要意義。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則充盈良好，稱為X線鋇劑跳躍征象�；啬c末段與盲腸粘膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則;也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回盲腸正常角度喪失。

　　3.纖維結(jié)腸鏡檢查

　　可明確潰瘍和肉芽腫的性質(zhì)與范圍，并可作活組織檢查，對診斷有重要價值。

　　第37題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應(yīng)對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，對病情作嚴(yán)密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮;(8)必要時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

　　2，積極補(bǔ)充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應(yīng)采用生理鹽水等各種血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)估計的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補(bǔ)液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　　①藥物治療：血管加壓素為常用藥物，作用機(jī)制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學(xué)改變，幾乎無嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護(hù)胃粘膜。

　�、谌欢夜軌浩戎寡河糜谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，應(yīng)注意正確用法和嚴(yán)密觀察。

　�、蹆�(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應(yīng)注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。

　�、苁中g(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　�、僖种莆杆岱置诘乃幬铮貉“寰奂把獫{凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6時才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　　②內(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　�、凼中g(shù)治療：適應(yīng)于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治療：選擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。

　　第38題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點5：慢性腎衰竭的非透析治療及透析指征;

　　1.非透析治療

　　(1)治療基礎(chǔ)疾病和防止腎功能惡化：治療原發(fā)病、糾正可逆因素，使腎功能有不同程度的改善。特別是狼瘡性腎炎引起的腎功能衰竭，若腎組織中慢性改變僅為中度，而活動指數(shù)高，則通過積極的免疫抑制治療，有望使腎功能得到改善。此外，若患者在慢性腎功能損害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了脫水、電解質(zhì)紊亂、感染心衰或應(yīng)用了腎毒性藥物，妥善的處理這些不良因素，也可使腎功能有所恢復(fù)。

　　(2)飲食治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.6g/kg•d)，高熱量30kcal/kg•d(125.6kJ/kg)，低磷(<600mg/d=飲食。

　　(3)必需氨基酸或α酮酸療法：當(dāng)腎小球濾過率≤5ml/min，每日蛋白質(zhì)入量減至20g時，應(yīng)加上必需氨基酸，或α酮酸混合治療，才能維持較好營養(yǎng)狀態(tài)。

　　(4)控制全身和(或)腎小球內(nèi)高壓：首選轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。應(yīng)用時要特別注意觀察血肌酐和血鉀變化，當(dāng)肌酐>350μmol/L則慎用或在密切監(jiān)測下使用轉(zhuǎn)化酶抑制劑。

　　(5)其他：酌情使用降脂藥物。積極處理水、電解質(zhì)、酸堿紊亂的治療，感染，心率和心律紊亂，貧血和出血，腎性骨病、神經(jīng)精神癥狀和肌病等并發(fā)癥。

　　2.透析指征

　　一般血肌酐≥707μmol/L，且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，應(yīng)考慮透析治療。臨床應(yīng)根據(jù)設(shè)備條件、個體差異、病情程度等綜合決定透析的時間和方式(血液透析或腹膜透析)。通常急診透析的指征為：

　　(1)有較顯著的水鈉潴留，如嚴(yán)重水腫、高血壓或有高血容量心衰跡象。

　　(2)較嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，如血鉀≥6.5mmol/L。

　　(3)嚴(yán)重的代謝性酸中毒(CO2CP≤13mmol/L)。

　　(4)有明顯的神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。

　　第39題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆考點10：特發(fā)性血小板減少性紫癜與繼發(fā)性血小板減少癥的鑒別要點;

　　1.再生障礙性貧血

　　本病雖表現(xiàn)出血，但一般無肝脾腫大。特點為全血細(xì)胞減少;骨髓多部位增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小�？仗�。

　　2.脾功能亢進(jìn)

　　本病血細(xì)胞減少，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板可以單一或同時減少。臨床有脾大。骨髓象呈增生性改變。脾切除可以使血細(xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常。

　　3.MDS

　　主要表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。骨髓中存在二系以上的病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、體外造血細(xì)胞集落培養(yǎng)集簇/集落比值增高。

　　4.白血病

　　大多數(shù)患者臨床伴有貧血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。根據(jù)骨髓象、免疫組織化學(xué)染色、染色體和基因檢測等，診斷一般不難。

　　5.SLE

　　約20%SLE患者有血小板減少，部分患者因血小板明顯減少而并發(fā)各系統(tǒng)出血，其臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，血清中有抗核抗體、抗dsDNA抗體和抗ENA抗體等多種自身抗體。

　　6.藥物性免疫性血小板減少

　　多種藥物可引起血小板減少。根據(jù)服藥史、停藥后的反應(yīng)以及再次服藥后可能出現(xiàn)相同的臨床癥狀和體征進(jìn)行鑒別診斷。

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：細(xì)菌性痢疾的鑒別診斷;

　　1.急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鑒別如下表：

　　2.中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別

　　(1)高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，�？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。

　　(2)中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克，有肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便(包括肛試)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。

　　(3)流行性乙型腦炎(簡稱乙腦)：夏秋季節(jié)發(fā)生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，極重型亦需2～3天，較中毒性菌痢為晚。糞便(包括肛試與灌腸)鏡檢無異常;細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變;乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。

　　第41題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腹部閉合性損傷的診斷要點、主要輔助診斷方法;

　　1.開放性損傷的診斷

　　要慎重考慮是否為穿透傷，要注意：

　　(1)穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰。

　　(2)有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。

　　(3)穿透傷的入、出口與傷道不一定呈一直線。

　　(4)傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。

　　2.閉合性損傷的診斷

　　由于此類內(nèi)臟損傷絕大多數(shù)需要早期手術(shù)治療，因此要認(rèn)真考慮內(nèi)臟是否受損傷、何種臟器受損傷、是否為多發(fā)性損傷。通過詳細(xì)了解病史、全面而有重點的體格檢查以及必要的化驗檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：

　　(1)早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)。

　　(2)有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

　　(3)有明顯腹膜刺激征者。

　　(4)有氣腹表現(xiàn)者。

　　(5)腹部出現(xiàn)移動性濁音者。

　　(6)有便血、嘔血或尿血者。

　　(7)直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。

　　3.主要輔助診斷療法

　　(1)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：是比較理想的輔助診斷措施，陽性率可達(dá)90%以上。腹腔穿刺抽到液體后，應(yīng)觀察其液體性狀(血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液)，借以推斷哪類臟器受損。肉眼觀察不能肯定其性質(zhì)時，應(yīng)做相應(yīng)的化驗檢查。抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性，必要時可行腹腔灌洗術(shù)。腹腔灌洗術(shù)的方法：在腹中線上取穿刺點，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔。將500～1000ml生理鹽水緩緩流入腹腔。當(dāng)液體流完或傷者感覺腹脹時，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床面下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或測定淀粉酶含量。此法對腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。

　　檢查結(jié)果符合以下任何一項，即屬陽性：①灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液;②顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過100×109/L或白細(xì)胞計數(shù)超過0.5×109/L;③淀粉酶超過100Somogyi單位;④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)不僅陽性率高，且有在床旁進(jìn)行而不必搬動傷者的優(yōu)點，故對傷者較重者尤為適用。

　　(2)X線檢查：胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。這些對腹內(nèi)臟器損傷的診斷有一定幫助。有條件而病情允許時可行選擇性動脈造影或CT檢查。行X線檢查應(yīng)注意在傷情平穩(wěn)、發(fā)展緩慢時進(jìn)行，處于休克狀態(tài)者應(yīng)限制過多搬動。

　　(3)B型超聲檢查：可探測某些內(nèi)臟的外形和大小，并測知腹腔內(nèi)是否有積液，損傷所致肝、脾實質(zhì)內(nèi)血腫的存在和演變，既方便，又可靠。

　　第42題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆考點3：膽道疾病的檢查法;

　　1.B超檢查

　　B型超聲檢查常常作為膽道結(jié)石、腫瘤、囊性病變診斷的首選方法，還可用于阻塞性黃疸的鑒別診斷。

　　(1)診斷膽道結(jié)石：診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，B型超聲對肝外膽管結(jié)石的診斷價值亦較肯定，但膽總管下端因受胃腸道氣體的干擾常使準(zhǔn)確性降低，如利用飲水充盈胃腸或采取膝胸位檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)70%左右。對肝內(nèi)膽管結(jié)石的準(zhǔn)確率為60%左右，但需與鈣化灶相鑒別。

　　(2)鑒別黃疸原因：根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位和程度，可對黃疸原因進(jìn)行定位和定性診斷，準(zhǔn)確率為93%～96%。正常肝內(nèi)膽管直徑小于2mm，B超不能顯示。如顯示肝內(nèi)膽管，肝外膽管上段大于5mm，中下段膽管大于10mm，表示膽管擴(kuò)張。B超通過顯示膽管擴(kuò)張的范圍來判斷梗阻的部位，還可根據(jù)梗阻部位的回聲圖像來判斷梗阻原因，如結(jié)石呈現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，腫瘤呈不均勻增強(qiáng)回聲等。

　　(3)診斷其他膽道疾�。築超檢查可協(xié)助診斷膽囊炎、膽囊息肉、膽道腫瘤、膽道蛔蟲和先天性膽管擴(kuò)張癥等疾病，還可在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿膽管造影、引流等。

　　(4)術(shù)中B超檢查：利用特殊探頭放置在肝或膽道表面，直接檢查肝內(nèi)和肝外膽道的病變，它不受腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)反射波的影響，可提高診斷準(zhǔn)確率。

　　2.放射學(xué)檢查

　　(1)腹部平片：可顯示有鈣化的膽囊結(jié)石或瓷瓶化膽囊。此外，合并產(chǎn)氣菌感染的膽囊炎時，可在膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)氣泡。

　　(2)口服膽囊造影：口服碘番酸后24小時，藥物經(jīng)肝排出進(jìn)入膽囊，濃縮后行X線檢查，可顯示膽囊結(jié)石、腫瘤或息肉等病變。服脂肪餐后還可了解膽囊收縮功能。但它受許多因素影響，準(zhǔn)確率低，近年已漸被B超檢查所替代。

　　(3)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影和引流(PTC和PTCD)：PTC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。其方法是在X線電視或B超導(dǎo)引下，用細(xì)針穿刺經(jīng)過胸壁、肝臟而到達(dá)肝內(nèi)膽管，注入造影劑顯示肝內(nèi)外膽管，可通過膽管擴(kuò)張與狹窄的有無及程度了解膽管內(nèi)病變的部位、范圍及膽管梗阻的平面，有助于黃疸的鑒別，膽管越擴(kuò)張，成功率越高。此方法操作簡便、顯示清晰，但它是有創(chuàng)的，可能會出現(xiàn)膽漏、出血或急性膽管炎并發(fā)癥。因此，要做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。PTCD即在PTC的基礎(chǔ)上，通過原穿刺針將細(xì)導(dǎo)管置入膽管內(nèi)引流，主要用于嚴(yán)重梗阻性黃疸的病人。它既可防止膽漏的發(fā)生，又可暫時緩解黃疸。改善肝功能，為擇期手術(shù)做準(zhǔn)備，此外，對膽管炎病人還可通過引流管進(jìn)行沖洗和滴注抗生素。對于梗阻性黃疸而不能立即行手術(shù)治療的病人，PTCD可作為一種減輕黃疸的方法。

　　(4)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：應(yīng)用纖維十二指腸鏡從乳頭部插管至膽管或胰管內(nèi)，作逆行直接造影，可了解十二指腸乳頭情況，清晰地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解、判斷肝內(nèi)外膽管梗阻的部位和病變范圍。但它可引起急性胰腺炎和膽管炎，因此，對于高位膽道梗阻應(yīng)慎用。近年來還通過十二指腸鏡切開乳頭和Oddi括約肌，或插管至膽管內(nèi)行取石和引流術(shù)。

　　(5)CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)：具有成像無重疊、對比分辨率高的特點。能清楚顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張的范圍和程度、結(jié)石分布、腫瘤部位、膽管梗阻的水平以及膽囊的病變等。此類檢查無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確。

　　3.核素掃描檢查

　　經(jīng)靜脈注射99mTc(锝)標(biāo)記的二乙基亞胺二醋酸(99mTc-EHIDA)后，由肝細(xì)胞攝取并經(jīng)肝膽汁分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸首，其在膽道系統(tǒng)流過路徑的圖像，可用γ像機(jī)或單光子束發(fā)射計算機(jī)掃描斷層(SPECT)定時記錄并顯示。正常時，3～5分鐘肝影清晰，約10分鐘膽管、十二指腸相繼顯影，膽囊多在15～30分鐘內(nèi)顯影，且均不應(yīng)遲于60分鐘。根據(jù)其經(jīng)過膽道不同部位顯影時間的推遲、延長，便可判斷出膽道梗阻的部位，有助于黃疸的鑒別。膽囊管梗阻時膽囊不顯影。本檢查無創(chuàng)，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用。

　　4.膽道鏡檢查

　　(1)術(shù)中膠囊道鏡檢查：可經(jīng)膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。適用于：疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留;疑有膽管內(nèi)腫瘤;疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。

　　術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石還可行活體組織檢查。

　　(2)術(shù)后膽道鏡檢查：可以T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合口狹窄者可置入氣囊行擴(kuò)張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和(或)局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術(shù)。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性膿胸;

　　1.病因

　　膿胸的致病菌多來自肺內(nèi)感染灶，也有少數(shù)來自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經(jīng)淋巴侵入胸膜引起感染化膿。繼發(fā)于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過血行播散。致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。但由于抗生素的廣泛應(yīng)用，這些細(xì)菌所致肺炎和膿胸已經(jīng)較前減少，而葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌卻大大增多。尤以小兒更為多見，且感染不易控制。此外還有大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌等，雖較少見，但亦較以前多見。若為厭氧菌感染，則成為腐敗性膿胸。

　　2.致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑

　　(1)直接進(jìn)入：細(xì)菌由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術(shù)污染胸膜腔。

　　(2)經(jīng)淋巴途徑：如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔。

　　(3)血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥時，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔。

　　3.臨床表現(xiàn)和體征

　　患者常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白細(xì)胞增多等征象。積膿較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。

　　體檢患側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者可伴有發(fā)紺和休克。

　　X線胸部檢查患側(cè)顯示有積液所致的致密陰影，若有大量積液，患側(cè)呈現(xiàn)大片濃密陰影，縱隔向健側(cè)移位。如膿液在下胸部，可見有一外上向內(nèi)下的斜行弧線陰影。膿液不多者，有時可同時看到肺病變。伴有氣胸時則出現(xiàn)液面。若未經(jīng)胸腔穿刺就已出現(xiàn)液平面，應(yīng)高度懷疑有氣管、食管瘺。

　　超聲波檢查顯示積液反射波能明確范圍和準(zhǔn)確定位，有助于膿胸診斷和穿刺。

　　胸腔穿刺抽得膿液，是了確切的診斷。要觀察膿液的性狀，質(zhì)地稀稠，有無臭味，同時作涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感，以指導(dǎo)臨床用藥。

　　4.治療原則

　　(1)根據(jù)致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素。

　　(2)徹底排凈膿液，使肺早日復(fù)張。方法：

　�、偌霸绶磸�(fù)胸腔穿刺，并向胸膜腔內(nèi)注入抗生素。

　�、诩霸缡┬行啬で婚]式引流，適用于膿液稠厚不易抽出，或經(jīng)過治療膿量不見減少，病人癥狀無明顯改善，或發(fā)現(xiàn)有大量氣體，疑伴有氣管、食管瘺或腐敗性膿胸等情況。

　　(3)控制原發(fā)感染，全身支持治療，如補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素，注意水和電解質(zhì)平衡，矯正貧血等。

　　第44題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：手外傷的處理原則;

　　1.早期徹底清創(chuàng)

　　(1)手部創(chuàng)口應(yīng)爭取在傷后盡快進(jìn)行清創(chuàng)處理，一般不遲于6～8小時。清創(chuàng)越早，感染機(jī)會就越少，療效越好。

　　(2)最好在止血帶控制下清創(chuàng)，既可減少出血，又使術(shù)野清晰，便于解剖組織，縮短手術(shù)時間。

　　(3)清創(chuàng)時要按著從淺層到深層的順序進(jìn)行。

　　2.正確處理深部組織損傷：若能在清創(chuàng)的同時修復(fù)深部組織，可獲較好的療效。

　　(1)污染嚴(yán)重，外傷超過12小時以上，或修復(fù)技術(shù)有困難者，可僅作清創(chuàng)和閉合傷口，不修復(fù)深部組織。

　　(2)有骨折和脫位者必須復(fù)位固定。

　　(3)肌腱和神經(jīng)損傷，可待創(chuàng)口一期愈合后，再作二期修復(fù)。

　　3.早期閉合創(chuàng)口

　　(1)創(chuàng)緣整齊，一般采用單純直接縫合。

　　(2)創(chuàng)口叢行越過關(guān)節(jié)，或與指蹼邊緣平行，或與皮紋垂直者，應(yīng)采用“Z”字成形術(shù)。

　　(3)張力過大的創(chuàng)口，宜采用自體中厚皮片覆蓋。

　　(4)創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周圍的軟組織予以覆蓋，然后植上中厚皮片。

　　(5)皮膚缺損嚴(yán)重，并有肌腱神經(jīng)、血管外露者不適合于游離植皮者，可考慮用帶蒂皮瓣移植。

　　(6)若受傷后時間較長，發(fā)生感染的可能性較大者，清創(chuàng)后不宜縫合創(chuàng)口，可引流3～5天。再次清創(chuàng)，延期縫合或植皮。

　　4.正確的術(shù)后處理

　　(1)術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。

　　(2)包扎時用紗布隔開手指，同時露出指尖，以便觀察指端血循環(huán)。

　　(3)將橈骨莖突部的敷料剪開，定期檢查橈動脈搏動。

　　(4)抬高患肢，防止腫脹，若術(shù)后腫脹明顯，要放松繃帶減壓。

　　(5)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清，并應(yīng)用抗生素。

　　(6)神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無張力的狀態(tài)，其固定時間，血管吻合者2周，肌腱修復(fù)者3～4周，神經(jīng)修復(fù)者4～6周。

　　第45題

　　試題答案：C

　　第46題

　　試題答案：B

　　第47題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、不孕或不育等病史，并需詢問家族腫瘤史。

　　(2)臨床表現(xiàn)：根據(jù)上述癥狀、體征即可疑為子宮內(nèi)膜癌，需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

　　(3)分段刮宮：確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進(jìn)宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標(biāo)記送病理檢查。

　　(4)B型超聲檢查：極早期時見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷。典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對增大，宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。

　　(5)其他輔助診斷方法

　　細(xì)胞學(xué)檢查：用特制的宮腔吸管或官腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細(xì)胞，陽性率達(dá)90%。此法作為篩查，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結(jié)果。

　　官腔鏡檢查：可直視官腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等檢查。

　　2.鑒別診斷

　　應(yīng)與下列疾病鑒別：絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血(簡稱絕經(jīng)過渡期功血)、老年性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、原發(fā)性輸卵管癌、老年性子宮內(nèi)膜炎合并官腔積膿、宮頸管癌、子宮肉瘤。

　　第48題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點14：維生素D缺乏性手足搐搦癥的臨床表現(xiàn);

　　除不同程度的佝僂病表現(xiàn)外，主要為驚厥、手足搐搦和喉痙攣，以無熱驚厥最常見。

　　1.驚厥

　　多見于嬰兒。突然發(fā)生，一般不伴發(fā)熱，表現(xiàn)為雙眼球上翻，面肌顫動，四肢抽動，意識喪失，持續(xù)時間為數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，數(shù)日1次或者1日數(shù)次甚至數(shù)十次不等。發(fā)作后活潑如常。

　　2.手足搐搦

　　多見于6個月以上的嬰幼兒。發(fā)作時意識清楚，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼掌握主，足痙攣時雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。

　　3.喉痙攣

　　多見于嬰兒。由于聲門及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時發(fā)生喉鳴，嚴(yán)重時可發(fā)生窒息，甚至死亡。

　　4.隱性體征

　　不發(fā)作時可引發(fā)以下神經(jīng)肌肉興奮的體征：

　　(1)面神經(jīng)征：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角間的面頰部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動為陽性，新生兒可呈假陽性;

　　(2)腓反射：以叩診錘擊膝下外側(cè)腓骨小頭處的腓神經(jīng)，引起足向外側(cè)收縮者為陽性。

　　(3)陶瑟征(Trousseau征)：以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣為陽性。

　　第49題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　風(fēng)濕熱的繼發(fā)性預(yù)防是指對已患過風(fēng)濕熱的小兒進(jìn)行預(yù)防，首選預(yù)防藥物為長效青霉素，每月肌肉注射120萬U，至少持續(xù)5年。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：急性風(fēng)濕病的治療和預(yù)防;

　　1.休息

　　急性風(fēng)濕熱患兒需臥床休息至少2周，密切觀察有無心臟受損的表現(xiàn)。若有心臟炎，應(yīng)絕對臥床休息4周，待癥狀控制后逐漸起床活動。若伴心力衰竭，則應(yīng)在心功能恢復(fù)后3～4周方能起床活動。

　　2.消除鏈球菌感染

　　肌注青霉素60～80萬U，日二次，不少于2周。對青霉素過敏者可改用紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg分4次口服。

　　3.抗風(fēng)濕熱治療

　　(1)阿司匹林

　　每日80～100mg/kg，分次口服，兩周后減為每天75mg/kg，持續(xù)4～6周。阿司匹林的副作用有惡心、嘔吐、消化道出血、肝功能損害等，副作用嚴(yán)重時可考慮停藥或改用激素。最好能測定阿司匹林血濃 ，使之維持在20～25mg/dl為宜。該藥對控制全身癥狀和關(guān)節(jié)炎的效果尤為明顯。

　　(2)腎上腺皮質(zhì)激素

　　潑尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后減量，總療程8～12周。腎上腺皮質(zhì)激素的作用較阿司匹林強(qiáng)而迅速，用于阿司匹林不能控制的全身癥狀和有心臟損害者。極度嚴(yán)重的心臟炎伴心力衰竭時可采用大劑量甲基潑尼松龍10～20mg/kg，每日1次，視病情連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。

　　4.充血性心力衰竭的治療

　　凡發(fā)生心力衰竭者，均視為風(fēng)濕熱活動伴嚴(yán)重心臟炎，應(yīng)即刻給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。并可使用強(qiáng)心劑，宜用快速制劑，劑量偏小，不必洋地黃化，不宜維持給藥，以防洋地黃中毒。同時應(yīng)用吸氧、利尿及低鹽飲食。

　　5.舞蹈病的治療

　　本癥有自限性，尚無特效治療，僅采用支持及對癥處理，可給予鎮(zhèn)靜劑。

　　6.預(yù)防

　　(1)改善生活環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)減少鏈球菌咽峽炎的發(fā)生。

　　(2)早期診斷和治療鏈球菌咽峽炎，一旦確診應(yīng)及早給予青霉素肌注10天。

　　(3)確診風(fēng)濕熱后，應(yīng)長期使用抗菌藥物預(yù)防鏈球菌咽峽炎。長效青霉素120萬U每月肌注1次為首選方案。對青霉素過敏者可選用紅霉素或其他敏感抗菌藥物。

　　第50題

　　試題答案：D

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點3：第三章 孕產(chǎn)期保健;

　　第十四條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為育齡婦女和孕產(chǎn)婦提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

　　孕產(chǎn)期保健服務(wù)包括下列內(nèi)容：

　　(一)母嬰保健指導(dǎo)：對孕育健康后代以及嚴(yán)重遺傳性疾病和碘缺乏病等地方病的發(fā)病原因、治療和預(yù)防方法提供醫(yī)學(xué)意見;

　　(二)孕婦、產(chǎn)婦保�。簽樵袐D、產(chǎn)婦提供衛(wèi)生、營養(yǎng)、心理等方面的咨詢和指導(dǎo)以及產(chǎn)前定期檢查等醫(yī)療保健服務(wù);

　　(三)胎兒保�。簽樘荷L發(fā)育進(jìn)行監(jiān)護(hù)，提供咨詢和醫(yī)學(xué)指導(dǎo);

　　(四)新生兒保健：為新生兒生長發(fā)育、哺乳和護(hù)理提供醫(yī)療保健服務(wù)。

　　第十五條 對患嚴(yán)重疾病或者接觸致畸物質(zhì)，妊娠可能危及孕婦生命安全或者可能嚴(yán)重影響孕婦健康和胎兒正常發(fā)育的，醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。

　　第十六條 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑患嚴(yán)重遺傳性疾病的育齡夫妻，應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)意見。育齡夫妻應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)意見采取相應(yīng)的措施。

　　第十七條 經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應(yīng)當(dāng)對孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

　　第十八條 經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見：

　　(一)胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病的;

　　(二)胎兒有嚴(yán)重缺陷的;

　　(三)因患嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的。

　　第十九條 依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本人同意，并簽署意見。本人無行為能力的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，并簽署意見。

　　依照本法規(guī)定施行終止妊娠或者結(jié)扎手術(shù)的，接受免費(fèi)服務(wù)。

　　第二十條 生育過嚴(yán)重缺陷患兒的婦女再次妊娠前，夫妻雙方應(yīng)當(dāng)?shù)娇h級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受醫(yī)學(xué)檢查。

　　第二十一條 醫(yī)師和助產(chǎn)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)操作規(guī)程，提高助產(chǎn)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和減少產(chǎn)傷。

　　第二十二條 不能住院分娩的孕婦應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過培訓(xùn)合格的接生人員實行消毒接生。

　　第二十三條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)和從事家庭接生的人員按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，出具統(tǒng)一制發(fā)的新生兒出生醫(yī)學(xué)證明;有產(chǎn)婦和嬰兒死亡以及新生兒出生缺陷情況的，應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門報告。

　　第二十四條 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為產(chǎn)婦提供科學(xué)育兒、合理營養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。

　　醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對嬰兒進(jìn)行體格檢查和預(yù)防接種，逐步開展新生兒疾病篩查、嬰兒多發(fā)病和常見病防治等醫(yī)療保健服務(wù)。

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆考點7：第七章 附則;

　　第三十八條 本法下列用語的含義：

　　指定傳染病，是指《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的艾滋病、淋病、梅毒、麻風(fēng)病以及醫(yī)學(xué)上認(rèn)為影響結(jié)婚和生育的其他傳染病。

　　嚴(yán)重遺傳性疾病，是指由于遺傳因素先天形成，患者全部或者部分喪失自主生活能力，后代再現(xiàn)風(fēng)險高，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不宜生育的遺傳性疾病。

　　有關(guān)精神病，是指精神分裂癥、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病。

　　產(chǎn)前診斷，是指對胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷。

　　第三十九條 本法自1995年6月1日起施行。

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心力衰竭的基本知識;

　　心力衰竭是一個綜合征，很難精確定義。目前較公認(rèn)的定義是：心力衰竭是指由于心臟功能異常，而不能維持足夠的心排出量滿足組織代謝需求的一種病理生理狀態(tài)。它是心血管疾病的終末狀態(tài)，其發(fā)病率和患病率均隨年齡的增加而增加。隨人口的老齡化，心力衰竭已成為一個重要的健康和社會經(jīng)濟(jì)問題。

　　1.心功能的分級

　　(1)Killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。

　�、窦墸簾o肺部啰音和第三心音。

　�、蚣墸悍尾坑袉�，但啰音的范圍<1/2肺野。

　�、蠹墸悍尾繂舻姆秶�>1/2肺野(肺水腫)。

　�、艏墸盒菘�。

　　(2)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的分級方案是根據(jù)患者的自覺的活動能力劃分為4級：

　　I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蚣墸盒呐K病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　Ⅲ級：心臟病患者的體力活動明顯受限，<平時的一般活動即可引起上述癥狀。

　　Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

　　2.心力衰竭的基本病因

　　冠心病已成為歐洲75歲以下心力衰竭患者的主要病因，和我國的情況相似。上海地區(qū)最近的調(diào)查顯示該地區(qū)65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高齡老人中高血壓也是心力衰竭一個重要的致病因素。根據(jù)病理生理異常，心力衰竭的基本病因可分為：

　　(1)心肌收縮力減弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。

　　(2)后負(fù)荷增加：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄等。

　　(3)前負(fù)荷增加：二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、二尖瓣反流、主動脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、動靜脈瘺等)。

　　3.心力衰竭的誘因

　　(1)治療不當(dāng)：主要為洋地黃用量不當(dāng)(過量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收縮力(異搏定、β阻斷劑)或?qū)е滤c潴留(大劑量非甾體類消炎藥)的藥物。

　　(2)感染：呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎是較重要的誘因。

　　(3)心律失常：特別是心室率快的心房顫動和其他快速心律失常。

　　(4)肺動脈栓塞。

　　(5)體力或精神負(fù)擔(dān)過大。

　　(6)合并代謝需求增加的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、動靜脈瘺等。

　　感染、心律失常和治療不當(dāng)是心力衰竭最主要的誘因。

　　4.心力衰竭的類型

　　(1)左心力衰竭、右心力衰竭和全心衰竭。

　　(2)急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

　　(3)收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

　　(4)高動力循環(huán)性心力衰竭。

　　5.心力衰竭的病理生理

　　(1)心力衰竭的代償：心功能異常導(dǎo)致心力衰竭后，發(fā)生了一系列代償反應(yīng)：

　　心臟局部：心腔擴(kuò)張、心肌肥厚和心率增加。

　　全身：多個神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，其中較重要的有：交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，以及抗利尿因子的釋放。在心功能代償過程中，F(xiàn)rank-Starling機(jī)制、心室重構(gòu)和神經(jīng)體液的激活發(fā)揮了重要作用。

　　(2)心室重構(gòu)：原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)性肥大和擴(kuò)張，心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)-膠原網(wǎng)的組成均有變化，這就是心室重構(gòu)過程。當(dāng)心肌肥厚不足以克服室壁應(yīng)力時，左心室進(jìn)行擴(kuò)大伴功能減退，最后發(fā)展至不可逆性心肌損害的終末階段。

　　☆☆☆☆☆考點4：慢性心力衰竭的治療;

　　心力衰竭的治療目的是：①預(yù)防：預(yù)防心力衰竭進(jìn)行性加重，或防止由心功能不全進(jìn)展為心力衰竭;②改善或保持病人的生活質(zhì)量;③延長病人的壽命，提高存活率。治療原則為去除病因(基礎(chǔ)病因的誘因)改善心力衰竭狀態(tài)。具體如下：

　　1.一般治療

　　(1)去除病因：針對基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，如控制高血壓，增加缺血心肌的血供，矯正瓣膜結(jié)構(gòu)的異常等;同時注意消除心力衰竭的誘因，感染、快速心律失常和治療不當(dāng)是最常見的誘因，應(yīng)注意識別和治療。

　　(2)飲食：適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，以防發(fā)生肥胖;控制水鈉攝入，對嚴(yán)重心力衰竭者24小時液體攝入量應(yīng)<1000～1500ml。

　　(3)休息：避免體力過勞和精神刺激，但不宜長期臥床，應(yīng)進(jìn)行適量的活動。

　　2.藥物治療：基本用4大類藥。

　　(1)利尿劑的應(yīng)用：利尿劑仍是治療心衰的主要藥物，它能緩解心力衰竭的“充血”癥狀，療效確切而迅速。根據(jù)利尿劑作用部位的不同，分為3類：

　�、僮饔糜贖enle袢的利尿劑：這類藥物主要有呋塞米(速尿)，用法為20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次靜脈注射，有時用量可高達(dá)1000mg/d。這類藥物的利尿作用最強(qiáng)，即使在腎小球濾過率低下時亦有明顯的利尿劑作用。

　　②作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑：代表制劑有氫氯噻嗪，用法為25mg/次，1～3次/d;這類藥物作用時間長，但利尿效果不如袢利尿劑，并且依賴于腎小球濾過率。

　　③作用于集合管的利尿劑：主要藥物有螺內(nèi)酯，用法為20～40mg/次，3～4次/d;氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，這類藥物作用相對較弱，但具有保鉀(抑制H+-K+交換)作用，或有直接對抗醛固酮的作用，常與其他利尿藥物聯(lián)合使用。

　　(2)血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)血管藥物用于治療慢性心衰是治療學(xué)上的里程碑。

　�、傧跗这c：同時擴(kuò)張動脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。主要用于以心排出量降低、左室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期心力衰竭患者。用法為靜脈滴注，起始劑量為0.3μg/(kg min)，然后根據(jù)血壓反應(yīng)緩慢增加劑量，最大劑量不能超過10μg/(kg min)。最常見的副作用是低血壓。大劑量，特別是伴有腎功能不全時，易發(fā)生硫氰酸鹽或氰化物中毒。

　�、谙跛狨ヮ悾褐饕獢U(kuò)張靜脈和肺小動脈。口服制劑有硝酸甘油0.5mg含服;二硝酸異山梨酯20mg，2次/日;單硝酸異山梨酯20mg，2次/日，此藥生物利用度高，作用持續(xù)時間長。但使用時要注意晚上至少保持?jǐn)?shù)小時“無硝酸酯類藥物期”，這樣有可能避免硝酸酯類耐藥。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴，初始滴速為10μg/(kg min)，可逐漸遞增5～10μg/(kg min)，注意反射性心動過速及低血壓。

　�、垩芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：主要功能是抑制循環(huán)中及局部組織中血管緊張素Ⅱ的生成，兼有擴(kuò)張小動脈和靜脈的作用。能緩解消除癥狀，改善血流動力學(xué)變化與左室功能，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高運(yùn)動耐力。更為重要的是其降低病死率的作用優(yōu)于單純血管擴(kuò)張劑，宜首先選用，但不宜用于伴嚴(yán)重腎衰竭、雙側(cè)腎動脈狹窄和低血壓的病人。最主要的副作用是低血壓，尤其是首劑低血壓反應(yīng)，故應(yīng)注意監(jiān)測血壓，腎功能和血鉀。一般不與鉀鹽或保鉀利尿劑合用，以免發(fā)生高鉀血癥。另外咳嗽是這類藥物最常見的副作用。常用制劑為卡托普利，初始用量6.25mg，最大劑量為50mg，3次/日;依那普利，初始劑量2.5mg，最大劑量為10～20mg，2次/日;蒙諾初始劑量為5～10mg ，最大劑量為40mg，每天一次。

　　(3)洋地黃類藥物：洋地黃已有200多年的應(yīng)用歷史，但仍然是治療心力衰竭的主要藥物。

　�、俪Ｓ醚蟮攸S制劑及劑量：地高辛片0.25mg/d， 約經(jīng)5個半衰期(5～7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。毛花甘丙(西地蘭)注射劑0.2～0.4mg/次，根據(jù)病情珂重復(fù)使用多次，24小時總量1.0～1.6mg靜注;毒毛花苷K注射劑0.25～0.5mg/次，靜注。

　　②適應(yīng)征：中、重度收縮性心力衰竭患者，對心室率快速的心房顫動患者特別有效。

　�、鄄灰藨�(yīng)用的情況：預(yù)激綜合征合并心房顫動;二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征，特別是老年人;單純性舒張性心力衰竭如肥厚型心肌病;單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者;急性心肌梗死，尤其在最初24小時內(nèi)，除非合并心房顫動或(和)心腔擴(kuò)大。

　�、苡绊憚┝康囊蛩兀豪夏耆恕⑿募∪毖毖趸蛴屑毙圆∽�(如急性心肌梗死、肺心病、急性彌漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低鉀血癥或(和)低鎂血癥。腎功能減退等情況，對洋地黃類藥物較敏感，應(yīng)予減量應(yīng)用。

　�、菖c其他藥物的相互作用：很多藥物奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時，后者血清濃度可升高70%～100%，宜將地高辛劑量減半應(yīng)用。治療潰瘍病的制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開服用。

　�、扪蟮攸S毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如食欲減退、惡心、嘔吐等;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等;心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動過速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。

　　⑦洋地黃中毒的治療措施：包括立即停用洋地黃;出現(xiàn)快速性心律失�？蓱�(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因;異位快速性心律失常伴低鉀血癥時，可予鉀鹽靜脈滴注，但伴房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

　　(4)其他正性肌力藥物：為終末期心力衰竭者的非胃腸道用藥，一般僅在心臟移植或心力衰竭急性惡化時短期使用。

　�、俣喟头佣“罚菏嵌喟桶返难苌�，具有強(qiáng)烈的選擇性β1受體作用，可使心肌收縮力增加，僅有靜脈制劑，可產(chǎn)生短期明顯的動力學(xué)效果。常用劑量為2.5～7.5μg/(kg min)，靜脈滴注。每療程一般不超過1周。該藥可增加心室性失常和死亡率。

　　②米力農(nóng)：為磷酸二酯酶抑制劑。使用方法為：50μg/kg靜脈注射，然后0.25～0.5μg/(kg min)靜脈注射。因其有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。

　�、垅}增敏劑：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性優(yōu)于多巴酚丁胺。

　　(5)β-阻斷劑：盡管它不是心力衰竭的一線治療藥物，但在標(biāo)準(zhǔn)治療(強(qiáng)心劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)的基礎(chǔ)上，無論是缺血性或非缺血性的穩(wěn)定性輕、中、重度心力衰竭患者均應(yīng)使用β-阻斷劑。

　　(6)抗心律失常：主要用于合并房顫、非陣發(fā)性或陣發(fā)性室性心動過速。由于Ⅰ類抗心律失常藥物(如心律平)有明顯的致心律失常作用，以及不良的血流支力學(xué)效應(yīng)，所以應(yīng)盡量避免使用。Ⅲ類抗心律失常藥物，如胺碘酮。

　　(7)抗凝治療：可根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)使用阿司匹林、肝素等，但長期使用這些藥物對心力衰竭的影響仍需進(jìn)一步的觀察。

　　3.器械和外科治療

　　(1)血管重建：尚無對照研究資料支持血運(yùn)重建(介入療法或外科手術(shù))治療能夠改善心力衰竭病人的癥狀。

　　(2)起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)：心力衰竭合并心動過緩時，應(yīng)優(yōu)先考慮房室順序起搏;對藥物無效的反復(fù)室性心動過速/室顫發(fā)作的心力衰竭患者可植入ICD。

　　(3)血液超濾：用于肺水腫/或頑固性充血性心力衰竭患者的短期治療，以減輕前負(fù)荷或為心臟移植爭取時間。

　　(4)心臟移植：心臟移植明顯延長終末期心力衰竭患者的壽命，增強(qiáng)運(yùn)動能力。改善生活質(zhì)量。目前以及移植的5年生存率可達(dá)70%～80%。

　　第52題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：慢性心力衰竭的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷

　　心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而做出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難(即心源性哮喘)多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性噦音，甚至咳粉紅色泡沫痰;支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。

　　(2)心包積液、縮窄性心包炎時，同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，根據(jù)病史，心臟及周圍血管體征可鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。

　　(3)肝硬化腹水伴下肢水腫與慢性右心衰竭鑒別時，除基礎(chǔ)心臟病體征助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

　　第53題

　　試題答案：D

　　第54題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：肝硬化的實驗室和其他檢查;

　　1.血常規(guī)：代償期多正常，失代償期有貧血。脾亢時白細(xì)胞和血小板計數(shù)降低。

　　2.尿常規(guī)：有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。

　　3.肝功能試驗

　　代償期多無明顯異常，失代償期有較全面的損害。轉(zhuǎn)氨酶增高，白蛋白降低，血清蛋白電泳中了球蛋白增高，凝血酶原時間延長，經(jīng)注射維生素K亦不能糾正。肝儲備功能試驗如氨基比林，吲哚菁綠(ICG)清除試驗異常。

　　4.免疫功能異常

　　(1)半數(shù)以上患者T淋巴細(xì)胞數(shù)減少，CD3、CD4及CD8細(xì)胞降低。

　　(2)免疫球蛋白IgG、IgA均增高，肝炎后肝硬化患者以IgG升高最顯著，與丁球蛋白的升高平行。

　　(3)部分患者可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的抗線粒體抗體陽性且滴度很高，常在1：128以上。

　　(4)病毒性肝炎引起者，相應(yīng)的病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。

　　5.腹水檢查：一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，腹水Rivalta試驗陽性，白細(xì)胞計數(shù)增多。

　　6.超聲顯像：可顯示肝大小、外形改變和脾腫大;門脈高壓癥時可見肝門靜脈、脾靜脈直徑增寬，并能查見腹水。

　　7.影像學(xué)檢查

　　食管吞鋇X線檢查可檢出食管靜脈曲張的蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損及縱行粘膜皺襞增寬;胃底靜脈曲張可見菊花樣充盈缺損。此外，CT和MRI檢查可顯示早期肝大，晚期肝左、右葉比例失調(diào)，肝表面不規(guī)則及腹水和脾大等。

　　8.腹腔鏡檢查

　　腹腔鏡檢查對鑒別肝硬化、慢性肝炎和原發(fā)性肝癌很有幫助�？芍币曥o脈曲張及其部位和程度，并發(fā)上消化道出血時，急診內(nèi)鏡可判明出血部位和病因，并可作止血治療。

　　9.穿刺活組織檢查：若見有假小葉形成，可確診。

　　第55題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：上消化道出血的治療;

　　1.一般急救措施

　　應(yīng)對出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，對病情作嚴(yán)密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時尿量;(7)定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮;(8)必要時作中心靜脈壓測定，以及心率與心電圖監(jiān)護(hù)。

　　2，積極補(bǔ)充血容量

　　立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測量中心靜脈壓。輸液應(yīng)采用生理鹽水等各種血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)估計的失血量來決定。及早輸入足量全血以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補(bǔ)液輸血過多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

　�、偎幬镏委煟貉芗訅核貫槌Ｓ盟幬铮饔脵C(jī)制為收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門脈壓力。生長抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動力學(xué)改變，幾乎無嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用的有14肽天然生長抑素和8肽生長抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護(hù)胃粘膜。

　�、谌欢夜軌浩戎寡河糜谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，應(yīng)注意正確用法和嚴(yán)密觀察。

　�、蹆�(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應(yīng)注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開展了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。

　�、苁中g(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6時才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。

　�、趦�(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。

　�、凼中g(shù)治療：適應(yīng)于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。

　�、芙槿胫委煟哼x擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶同時行血管栓塞治療。

　　第56題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：急性白血病的血象和骨髓象特征;

　　1.血象

　　大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，>10×109/L稱為白細(xì)胞增多性白血病;也有白細(xì)胞計數(shù)正常或減少，低者可<1.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始及幼稚細(xì)胞。紅細(xì)胞及血紅蛋白呈不同程度的減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或輕度增高;晚期血小板往往極度減少。

　　2.骨髓象

　　FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)AL骨髓象呈明顯至極度增生活躍，主要由原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞所組成，而較成熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成“裂孔”現(xiàn)象;除紅白血病外，幼紅細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞多數(shù)減少。在少數(shù)情況下，骨髓象增生低下，但原始細(xì)胞仍占30%以上者，稱為低增生性AL。Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義。

　　☆☆☆☆☆考點6：急性白血病的常用化療方案;

　　對于初治AL，應(yīng)首先根據(jù)MICM檢查的結(jié)果初步判斷預(yù)后，進(jìn)而設(shè)計、制定完整、系統(tǒng)的治療方案。

　　1.誘導(dǎo)緩解方案

　　(1)急淋：首選方案為VP(長春新堿、潑尼松)。對VP無效或白細(xì)胞計數(shù)很高(>50×109/L、T細(xì)胞型者加用柔紅霉素(DNR)或門冬酰胺(L-ASP)，組成DVP或DVLP方案;L3型ALL現(xiàn)采用高劑量(HD)MTX+(HD)CHOP方案。

　　(2)急非淋：標(biāo)準(zhǔn)方案為DA(柔紅霉素、阿糖胞苷)。APL患者可使用反式維A酸(ATRA)誘導(dǎo)分化口服治療直至緩解。ATRA聯(lián)合其它治療可提高CR和DFS，同時降低“維A酸綜合征”的發(fā)生率和死亡率。

　　2，緩解后治療

　　(1)急淋：緩解后強(qiáng)化鞏固和維持治療總療程一般需3年。6-MP和MTX聯(lián)合，是普遍采用的有效的維持治療方案。同時，為降低CNSL的發(fā)生率，需早期施行高劑量全身化療聯(lián)合鞘內(nèi)化療的治療方法。

　　(2)急非淋：AML較ALL的治療時段明顯縮短，AMLCR后可用HD Ara-C方案鞏固強(qiáng)化至少4個療程;APL用ATRA獲得CR后，用化療與ATRA交替維持治療2～3年。AML的CNSL發(fā)生率低，國內(nèi)AML CR后鞘內(nèi)注射至少1次。

　　第57題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：庫欣綜合征的診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)臨床表現(xiàn);

　　(2)皮質(zhì)醇分泌增多，晝夜分泌節(jié)律消失，且不能被小劑量(1mg、2mg法)地塞米松抑制。Cushing綜合征診斷成立。

　　2.病因診斷

　　在Cushing綜合征診斷成立后，再進(jìn)一步行大劑量(8mg)地塞米松抑制試驗。如能抑制，則支持Cushing病診斷，如不能抑制則支持腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征之診斷。

　　☆☆☆☆考點2：庫欣綜合征的臨床表現(xiàn);

　　1.脂肪代謝障礙

　　向心性肥胖系指面部和軀干部位脂肪堆積，為本病特征。病人面如滿月，至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪轉(zhuǎn)移，四肢顯得相對瘦小。可能是由于皮質(zhì)醇一方面動員脂肪;另方面由于促進(jìn)糖異生，使血糖升高，興奮胰島素分泌而促進(jìn)脂肪合成。使脂肪重新分布而形成向心性肥胖。

　　2.蛋白質(zhì)代謝障礙

　　大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。病人常訴乏困，肌無力，出現(xiàn)皮膚菲薄、毛細(xì)血管脆性增加。在腹、臀、大腿等部位可因脂肪沉積、皮膚彈力纖維斷裂而通過菲薄的皮膚透現(xiàn)微血管的紅色，形成紫紋�？梢姽琴|(zhì)疏松、腰椎等部位壓縮性骨折及肋骨骨折。兒童患者則生長、發(fā)育受限制。

　　3.糖代謝障礙

　　大量皮質(zhì)醇抑制糖利用而促進(jìn)肝糖異生;皮質(zhì)醇又是胰島素的對抗激素，因此可出現(xiàn)糖耐量減退及繼發(fā)性糖尿病。

　　4.電解質(zhì)紊亂皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用，但明顯的低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質(zhì)腺癌和異位ACTH綜合征。偶亦可見于嚴(yán)重的Cushing病中。

　　5.心血管病變

　　高血壓常見，可能與大量皮質(zhì)醇、去氧皮質(zhì)酮等增多有關(guān)。

　　6.感染抵抗力減弱

　　長期皮質(zhì)醇分泌過多使免疫功能減退。故皮膚真菌感染、化膿性感染多見。

　　7.造血系統(tǒng)及血液改變

　　皮質(zhì)醇可刺激骨髓，致紅細(xì)胞和血紅蛋白增高。使白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞減少。

　　8.性功能障礙

　　女性患者由于腎上腺雄激素產(chǎn)生過多及皮質(zhì)醇對垂體促性腺激素的抑制作用，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂乃至停經(jīng)，毳毛增多及痤瘡常見。如有明顯男性化，要警惕腎上腺腺癌。男性病人由于大量皮質(zhì)醇抑制促性腺激素分泌造成性欲減退、睪丸變軟等。

　　9.神經(jīng)、精神障礙

　　常有不同程度精神障礙，抑郁不少見，甚至有自殺傾向。

　　10.皮膚色素沉著

　　異位ACTH綜合征可因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH等，因均包含有促黑素細(xì)胞活性的肽段，故皮膚色素明顯加深，有診斷意義。重癥Cushing病患者皮膚色素也可較深，而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤所致者常無明顯色素沉著，有鑒別診斷價值。

　　☆☆☆☆☆考點5：繼發(fā)性高血壓;

　　繼發(fā)性高血壓是指由一定的疾病或病因引起的高血壓，其重要性在于部分繼發(fā)性高血壓可以通過手術(shù)或其他方法得到根治或病情明顯改善。盡早明確診斷可提高治愈率或防止病情發(fā)展，在確診原發(fā)性高血壓前必須做鑒別診斷。繼發(fā)性高血壓的常見病因及特點包括：

　　1.腎實質(zhì)性高血壓

　　腎實質(zhì)性高血壓為最常見的繼發(fā)性高血壓，由各種腎臟疾病引起。主要原因為：(1)大量腎單位丟失，水鈉潴留及細(xì)胞外液增加;(2)腎臟RAAS系統(tǒng)激活。

　　臨床特點是在發(fā)現(xiàn)血壓高時已經(jīng)有尿改變和腎功能不全。例如血肌酐升高;顏面或腳部水腫;尿液分析有蛋白尿、血尿、細(xì)胞管型;腎臟萎縮等，腎臟穿刺有助于確診。

　　2.腎血管性高血壓

　　腎血管性高血壓為雙側(cè)或單側(cè)腎動脈及其分支狹窄而引起的高血壓。由于腎動脈狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS系統(tǒng)，引起高血壓。盡早去除狹窄，血壓可以恢復(fù)正常;晚期則難以恢復(fù)。

　　臨床特點為30歲以下或55歲以上突然發(fā)生的2,3級以上的高血壓，上腹部和背部肋脊角處有血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。50歲以上的高血壓患者，可伴有彌漫性血管疾病(頸動脈、冠狀動脈、外周動脈);單側(cè)腎臟縮小。超聲波、腎動脈造影、放射性核素腎圖有利于診斷。注意，本病患者禁用ACEI或ARB。

　　3.原發(fā)性醛固酮增多癥

　　原發(fā)性醛固酮增多癥為腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮，導(dǎo)致以長期高血壓伴低血鉀為表現(xiàn)的疾病。臨床上主要表現(xiàn)為輕中、度高血壓，少數(shù)患者為頑固性高血壓，以及醛固酮分泌過多和低鉀癥狀，即肌無力，周期性癱瘓，煩渴，多尿等。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)低鉀高鈉，代謝性堿中毒，血和尿中醛固酮明顯增多，血漿腎素活性降低。影像學(xué)檢查有助于確定病變部位及性質(zhì)。

　　4.嗜鉻細(xì)胞瘤

　　嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，它間斷或持續(xù)地釋放過多的兒茶酚胺。表現(xiàn)為間斷性癥狀發(fā)作，頭痛、心悸、蒼白、出汗;血壓非常的不穩(wěn)定，常為中、重度高血壓伴心動過速。發(fā)作期間，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物(VMA)增高。影像學(xué)檢查可以定位診斷。

　　5.皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征，Cushing綜合征)

　　皮質(zhì)醇增多癥是因促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌過多，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，或因腎上腺皮質(zhì)腫瘤，引起糖皮質(zhì)激素分泌過多而引起。臨床表現(xiàn)為高血壓;軀干肥胖、滿月臉、多毛癥;典型紫色皮膚、細(xì)紋;肌肉無力，疲乏;血糖升高;閉經(jīng)、性欲喪失等。血漿皮質(zhì)醇明顯增高，尿中17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗和ACTH興奮試驗陽性。影像學(xué)檢查有助于定位診斷。

　　6.主動脈縮窄

　　主動脈縮窄大多為先天性，少數(shù)為多發(fā)性大動脈炎所致。臨床表現(xiàn)為下肢血壓降低，脈搏減弱;兩上肢和兩下肢血壓不對稱;在胸部、背部或腹部有動脈雜音(收縮期雜音，肋間動脈連續(xù)性雜音)。胸部X線見肋骨受到侵蝕的切跡。主動脈造影可以確診。

　　其他可以引起繼發(fā)性高血壓的疾病還有甲狀腺疾病，某些心臟疾病，妊娠高血壓綜合征等。

　　第58題

　　試題答案：B

　　第59題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　甲型肝炎患者感染后首先出現(xiàn)anti-HAVIgM抗體，IgG抗體產(chǎn)生較晚或提示過去有過感染。

　　第60題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：抑郁癥的臨床表現(xiàn);

　　抑郁發(fā)作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動減退和軀體癥狀為主。

　　1.情緒低落

　　主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴(yán)重時病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感�；颊叱７Q：“活著沒有意思”，或是“開心不起來。”典型病例的抑郁情緒常有晝重夜輕的特點。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。

　　在情緒低落的影響下，病人自我評價過低，無故貶低自己，常產(chǎn)生無用感和無價值感，有時有厭世想法和自殺打算，不少患者出現(xiàn)自責(zé)自罪觀念。無任何根據(jù)地認(rèn)為自己成為家庭和社會的累贅，“變成了廢物”，或認(rèn)為犯了彌天大罪。有些患者會在軀體不適的基礎(chǔ)上易產(chǎn)生疑病觀念，且可發(fā)展為妄想，除常見的罪惡與疑病妄想外，還可能出現(xiàn)關(guān)系、貧窮等妄想。

　　2.思維遲緩

　　思維聯(lián)想過程受到抑制，反應(yīng)遲鈍、思路閉塞，臨床上表現(xiàn)為主動性言語減少，語流明顯減慢，思考問題吃力。

　　3.意志活動減退

　　意志活動也受到顯著抑制，患者主動性活動明顯減少，被動，回避社交場合，甚至連既往感興趣的活動也提不起精神，愿獨處。嚴(yán)重者生活也懶于料理，進(jìn)一步發(fā)展病人則不語不動，可達(dá)木僵程度。最危險的病理性意志增強(qiáng)活動是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計劃與行為極為隱蔽，令家人、醫(yī)生難以察覺。另外，在抑郁發(fā)作時也常見焦慮情緒引起的活動增多現(xiàn)象，多以年齡較大的患者為主，患者出現(xiàn)坐臥不安、搓手頓足，也有表現(xiàn)為糾纏者。

　　4.軀體癥狀

　　大部分病人會有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時，則以入睡困難明顯。

　　5.其他

　　抑郁發(fā)作病人也可出現(xiàn)幻覺、人格解體、強(qiáng)迫和恐怖癥狀。

　　第61題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　燒傷后的低血容量性休克，喪失的主要是血漿成分，僅球蛋白含量稍低于血漿，血液的細(xì)胞成分喪失少，特別在燒傷休克期，所以傷后在未補(bǔ)液情況下血液處于濃縮狀態(tài)，實驗室檢查最可能的發(fā)現(xiàn)是紅細(xì)胞比容增高。

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：熱燒傷的治療原則與現(xiàn)場急救;

　　1.治療原則

　　(1)保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性污染。

　　(2)預(yù)防和治療低血容量性休克。

　　(3)治療局部和全身感染。

　　(4)用非手術(shù)和手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

　　(5)預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。

　　2.現(xiàn)場急救

　　(1)保護(hù)受傷部位：迅速脫離熱源，沖淋或侵浴降低局部溫度，避免再損傷，衣褲鞋襪剪開取下，不可剝脫，轉(zhuǎn)運(yùn)時傷處向上以免受壓;用清潔的被單、衣服覆蓋傷面或簡單包扎以減輕污染。

　　(2)鎮(zhèn)靜止痛：對傷者安慰鼓勵，穩(wěn)定情緒;酌情使用鎮(zhèn)靜劑;常可用冷浸法減輕手足燒傷引起的劇痛。

　　(3)呼吸道護(hù)理：因火焰燒傷后呼吸道受損者，需十分重視呼吸道通暢，要及時行氣管切開，并給氧。

　　(4)對有大出血、開放性氣胸、骨折等合并傷者，應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。

　　第62題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：腹腔膿腫的診斷和治療;

　　1.膈下膿腫的診斷和治療

　　(1)診斷

　　膈下膿腫可發(fā)生在膈與肝之間、右肝下、左膈下、脾窩或小網(wǎng)膜囊內(nèi)，其位置與原發(fā)病有關(guān)。常伴有胸膜炎、胸水形成。凡腹膜炎、內(nèi)臟炎癥好轉(zhuǎn)后或腹部手術(shù)數(shù)日后再出現(xiàn)上腹部疼痛、弛張性高熱、白細(xì)胞增高，又無其他原因可解釋時應(yīng)考慮到本病可能�？勺饔跋駥W(xué)檢查：如X線攝片示膈抬高、胸腔積液、膈下可見占位陰影等;B超檢查發(fā)現(xiàn)有膈下液平段;CT檢查見有膈下膿腫形成，即可獲確診。

　　(2)治療

　　一般先作抗感染治療，應(yīng)用有效抗生素，全身支持治療，可使早期炎癥和小膿腫吸收消退。膿腫形成后應(yīng)設(shè)法排膿：

　�、俅┐桃鳎哼m用于位置淺表、單房性的膿腫。在B超引導(dǎo)下粗針穿刺見膿后，置硅膠管引流，并可用抗生素液沖洗膿腔;

　�、谑中g(shù)切排：適用于位置深、多房性膿腫，不能作穿刺抽膿者。應(yīng)選擇易于接近膿腫的切口，排膿后應(yīng)放置多孔引流管或雙套管負(fù)壓吸引。術(shù)中應(yīng)避免誤入胸腔及膿液流入腹腔。

　　2.盆腔膿腫的診斷和治療

　　(1)診斷

　　盆腔腹膜面積小、吸收毒素能力低，故全身癥狀較輕。膿液積聚在直腸前窩內(nèi)，最常見原因是闌尾穿孔。凡腹膜炎過程中或盆腔手術(shù)后，體溫下降后又升高或弛張不退，并有典型的直腸或膀胱刺激征，如有里急后重、大便頻而量少、呈粘液狀、尿頻尿急等;直腸指檢在直腸前壁觸及腫塊，有觸痛、波動感;經(jīng)肛穿刺抽到膿液即可確診，但應(yīng)與婦科盆腔炎性包塊或膿腫作鑒別。B超、CT檢查亦有助于確診。

　　(2)治療

　�、俜鞘中g(shù)治療：抗生素應(yīng)用，熱水坐浴，溫水灌腸等，小膿腫可自行吸收;

　　②手術(shù)治療：肛鏡下在波動處穿刺抽膿，順穿刺針作小切口。擴(kuò)大后置入引流管。已婚婦女可經(jīng)后穹隆穿刺后切開引流。

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點4：橈骨頭半脫位;

　　1.好發(fā)年齡及發(fā)生機(jī)制

　　橈骨頭半脫位多見于是5歲以下的小兒，因其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜，一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠(yuǎn)端滑移;恢復(fù)原位時，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，稱為橈骨頭半脫位。

　　2.臨床表現(xiàn)與診斷

　　(1)有上肢被牽拉史。

　　(2)小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。

　　(3)肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。

　　(4)X線檢查陰性。

　　3.治療方法

　　手法復(fù)位，不必任何麻醉。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90°。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數(shù)次大都可聽到輕微的彈響聲，小兒肯用手來取物，說明復(fù)位。復(fù)位后不必固定，但不可再暴力牽拉。

　　☆☆☆☆考點3：肘關(guān)節(jié)脫位;

　　1.分類

　　按尺橈骨近端移位的方向。可分為后脫位、前脫位、外側(cè)方脫位及內(nèi)側(cè)方脫位，以后脫位最常見。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　有外傷史，以跌倒的手掌著地致傷最為多見。

　　(1)患肘腫痛、不能活動，以健側(cè)手托患側(cè)前臂。肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，被運(yùn)動動肘不能伸直。

　　(2)肘后空虛，可觸到凹陷。

　　(3)肘后三角失去正常關(guān)系。

　　3.治療

　　(1)手法復(fù)位。

　　(2)以長臂石膏固定于屈肘90o位，再用三角巾懸吊2～3周。

　　(3)功能鍛煉，配合理療。

　　第64題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。特點表現(xiàn)在：

　　(1)意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。出血來源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓增高從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。

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