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2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試第一站考點(diǎn)(23)

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肺炎

  【診斷】

  1.誘因 如受涼、淋雨、勞累、醉酒、病毒

  感染等。

  2.臨床表現(xiàn)

  (1)起病急驟。

  (2)全身癥狀,如突起高熱、寒戰(zhàn),伴頭痛、

  全身酸痛、乏力、納差。

  (3)呼吸系統(tǒng)癥狀

  ①胸痛:為炎癥累及胸膜引起,與呼吸有關(guān)。

 、诟煽龋嚎瑞ひ耗撔曰蜓z痰、咳鐵銹樣痰

  (為該病重要臨床特點(diǎn))。

 、酆粑щy。

 、芷渌Y狀:部分病例可出現(xiàn)消化道癥狀,如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉及黃疸,還有一部分患者出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

  3.體征

  (1)急性熱病容、皮膚干燥、呼吸急促、口唇單純皰疹。

  (2)肺部體征

 、俪溲、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診清音或輕度變濁,呼吸音下降。

  ②肝變期、肺實(shí)變征,包括胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度較小、叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。

 、巯⑵、實(shí)變征漸消失,濕音增多。

  (3)炎癥累及膈胸膜可出現(xiàn)上腹部壓痛。

  4.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高

  [WBC(10~20)×10^9/L,中性粒細(xì)胞(N)>80%],核左移,有中毒顆粒。

  5.X線檢查

  ①早期(充血期)肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片狀陰影。

 、诟巫兤 大片密度均勻、致密陰影,呈肺葉或肺段分布,有支氣管充氣征。

 、巯⑵ 呈散在、不規(guī)則、密度輕淡的片狀陰影或斑片、點(diǎn)狀陰影,有“假空洞”征。

  【鑒別診斷】

  1.干酪性肺炎 患者常有低熱、乏力,痰中容易找到結(jié)核桿菌。胸部X線顯示病變多在肺上部,呈大片濃密陰影,密度不均,歷久不消散,且可形成空洞和肺內(nèi)播散。而肺炎球菌肺炎經(jīng)抗菌藥物治療后肺內(nèi)炎癥較快吸收。

  2.葡萄球菌肺炎 感染中毒癥狀較重,可有黃色黏稠膿性痰或膿血痰,胸部X線呈多發(fā)性大小不等的斑片狀陰影,可有空洞和膿腫形成,可有多變的肺氣囊腫形成。

  3.革蘭陰性桿菌肺炎 多見(jiàn)于休弱、有心肺慢性疾病或免疫缺陷的患者,常為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染,胸部X線檢查常呈雙下肺散在片狀浸潤(rùn)陰影,可有小膿腫形成。痰和(或)血的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診的依據(jù)。

  4.急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似,但于發(fā)病后10~14天可出大量臭膿痰,

  胸部X線顯示大片濃密浸潤(rùn)陰影,并有膿腔和液平形成。

  5.肺癌 肺癌可伴有阻塞性肺炎,患者一般不發(fā)熱或僅有低熱,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高,抗生素治療后炎癥吸收緩慢或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影。對(duì)于有效抗生素治療下,炎癥久不消散或消散后又復(fù)出現(xiàn)者,尤其是年齡偏大者,應(yīng)注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。

  【進(jìn)一步檢查】

  1.痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 痰涂片和痰培養(yǎng)可以確定感染病菌的種類,藥敏試驗(yàn)可以指導(dǎo)下一步的抗細(xì)菌治療。

  2.胸部X線檢查 X線檢查不僅可以為進(jìn)一步確診提供證據(jù),而且可以幫助確定疾病目前處于哪一期和轉(zhuǎn)歸情況。

  【治療原則】

  1.抗細(xì)菌治療 首選青霉素;耐青霉素肺炎球菌肺炎選用第三代頭孢菌素、新喹諾酮類;多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素;青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

  2.對(duì)癥支持療法 休息、營(yíng)養(yǎng)、止咳化痰、退熱、鎮(zhèn)痛。

  3.并發(fā)癥的處理膿胸、心包炎可穿刺抽膿或引流。

  4.感染性休克的治療 控制感染,應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素治療,治療并發(fā)癥。

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