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第二十八節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染

　　【診斷】

　　1.膀胱炎 主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等。

　　2.急性腎盂腎炎 除尿路刺激征外，還可有腰痛、肋脊角壓痛或(和)叩痛和全身感染癥狀。

　　3.慢性腎盂腎炎 早期癥狀不典型，常無體征，怠性發(fā)作時其臨床表現(xiàn)同急性腎盂腎炎，晚期出現(xiàn)高血壓、貧血、腎小球及腎小管功能障礙。

　　4.尿常規(guī) 蛋白陰性或微量，有時有白細胞管型，肉眼血尿，尿白細胞數(shù)和紅細胞數(shù)增加。

　　5.尿涂片鏡檢 平均每個視野≥1個細菌，即為有意義的細菌尿。

　　6.尿細菌定量培養(yǎng) 桿菌≥105/ml，球菌≥103/ml。

　　【鑒別診斷】

　　1.全身感染。

　　2.泌尿系腫瘤。

　　3.腎結(jié)核，其尿路刺激征突出，尿菌(一)，但結(jié)核菌(+)。

　　4.尿道綜合征，其尿菌陰性。

　　【進一步檢查】

　　1.尿常規(guī)。

　　2.尿涂片鏡檢。

　　3.尿細菌定量培養(yǎng)。

　　4.腎功能檢查。

　　5.靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影。

　　6.腎臟B超和腹部平片檢查。

　　【治療原則】

　　1.抗生素治療用藥原則

　　①最好根據(jù)藥物敏感試驗選擇敏感的有效抗生素;以選用殺菌藥物為佳。

　　②在無藥敏結(jié)果時，應(yīng)首選對革蘭陰性桿菌有效的并在腎內(nèi)濃度高的抗生素。

　�、巯履蚵犯腥緫�(yīng)選用尿中濃度高的抗生素。

　�、苌夏蚵犯腥疽诉x用血、尿濃度均高的抗生素。

　　⑤選擇腎毒性低的抗生素足量、足療程應(yīng)用，并追蹤觀察療效。

　　2.急性膀胱炎的治療 包括單劑療法和短程療法。

　　3.急性腎盂腎炎

　�、佥p型 口服抗生素14天。

　　②較嚴重型 靜脈注射或肌內(nèi)注射抗生素14天。

　�、壑匕Y 聯(lián)合應(yīng)用抗生素14天。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　主訴：男性，56歲，間斷尿頻、尿急、尿痛伴腰痛和發(fā)熱28年，再發(fā)加重3天。

　　病史：患者于28年前因會陰外傷后出現(xiàn)“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)輸注抗生素和對癥處理后好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作3～4次。入院前3天無明顯誘因發(fā)熱達38～39℃，無寒戰(zhàn)，伴尿痛、尿急、尿頻，無肉眼血尿，無水腫，自服諾氟沙星(氟哌酸)無好轉(zhuǎn)，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。無結(jié)核病史，無藥物過敏史。

　　查體：T 38.7℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 128/85mmHg;急性熱病容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，眼瞼無水腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+)，雙下肢無永腫。

　　化驗：Hb 122g/L，WBC 24.7×109/L，中性粒細胞0. 89;尿蛋白(+)，尿WBC多數(shù)/HP，可見膿細胞和白細胞管型，尿RBC 5～10個/HP。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱。本次發(fā)病急劇，存在下尿路引流不暢因素。

　�、谙赂共枯p壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)。

　�、垩猈BC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多數(shù)/HP，可見膿細胞和WBC管型。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①下尿路感染。

　�、谀I、尿路結(jié)核。

　　③尿道綜合征。

　　④慢性腎小球腎炎。

　　⑤泌尿系腫瘤。

　　3.進一步檢查(4分)

　�、傺囵B(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗。

　　②腎功能(BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓)。

　　③泌尿系影像學(xué)檢查，雙腎、膀胱B超。

　　4.治療原則(3分)

　　①抗感染治療，合理有效應(yīng)用抗生素。

　　②去除誘因，防止復(fù)發(fā)。

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