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第九節(jié) 嘔血與便血

　　一、嘔血

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 應(yīng)詳細(xì)詢問嘔血的起病方式，是急起還是緩起。

　　2.病因及誘因 應(yīng)詢問嘔血前可能的病因及誘因，有無不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物、飲酒和毒物、藥物等攝入史。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 詢問嘔血前有無先兆癥狀，如惡心、上腹不適等。嘔血的量、顏色、性狀、嘔吐頻率、嘔吐間隔時(shí)間的長(zhǎng)短。如出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔血為暗紅色、有時(shí)鮮紅或混有血塊;如出血量少，在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔出物可為咖啡色。血中可混有食物殘?jiān)�，是否同時(shí)有黑便。

　　4.病情發(fā)展與演變 詢問病情加重還是緩解，如嘔血頻率增加，嘔血量多，提示病情加重。如出現(xiàn)貧血、心悸、頭昏、乏力、口渴、肢體冷感及血壓下降，提示中等量失血，如有面色蒼白、神志不清、血壓降低、休克等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，提示為大量失血。

　　5.伴隨癥狀 應(yīng)詢問嘔血時(shí)是否伴有其他癥狀。

　　(1)伴有體重減輕、乏力、貧血等，要考慮胃癌。

　　(2)伴有上腹劇痛、皮膚鞏膜黃染等提示膽道出血。

　　(3)伴有上腹隱痛，有一定的周期性和節(jié)律性，嘔血后疼痛緩解，多見于消化性潰瘍。

　　(4)伴有皮膚黏膜出血可能與血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙性疾病有關(guān)。

　　6.診治經(jīng)過 就診前是否做過腹部超聲、消化道內(nèi)鏡、肝功能等檢查，結(jié)果如何。是否服用抗酸或抑酸藥物，劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況 起病以來飲食、大小便、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 如患者既往有潰瘍病史、肝炎或肝硬化史，則潰瘍病出血或食管靜脈曲張破裂出血的可能性大;如近期有服用消炎止痛藥(非甾體類消炎藥)史，要考慮急性胃黏膜損害：詢問是否有肝病史和長(zhǎng)期藥物攝入史，并注意藥名、劑量、反應(yīng)等;并詢問個(gè)人史、手術(shù)史、外傷史及相關(guān)家族史。

　　二、便血

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 應(yīng)詢問便血的起始時(shí)間和發(fā)病時(shí)的情況，是突然大量便血還是緩慢少量便血。 2.病因及誘因 便血前是否有飲食不潔、飲酒、進(jìn)食生冷、辛辣等食物。是否服藥。食用動(dòng)物血、豬肝、鐵劑、炭粉或中藥等也可使大便變黑色，但隱血試驗(yàn)為陰性。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 便血前有無先兆癥狀，如腹痛、腹脹。同時(shí)詢問便血的量、性狀和顏色。上消化道或高位小腸出血，大便呈黑色或柏油樣;低位小腸或右半結(jié)腸出血量少、速度慢，在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)(超過14h)，大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快，則大便可呈暗紅或鮮紅色;直腸以下的出血，不僅血色鮮紅，且排出體外后尚可凝成血塊，血色鮮紅不與大便混合，僅粘附于大便表面或排便前后有鮮血滴出，提示為直腸或肛管疾病出血，如痔(瘡)、肛裂或直腸腫瘤出血。

　　4.病情發(fā)展與演變 病情逐漸加重還是緩解，如果便血量多且次數(shù)多，并出現(xiàn)了有效血容量不足甚至休克等癥狀，提示病情危重，需進(jìn)行緊急處理。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)腹痛伴便血，見于出血壞兀性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈周期性、節(jié)律性，出血后痛減輕，見于消化性潰瘍出血。

　　(2)伴里急后重、肛門墜脹感，似排便未盡、排便頻繁，但每次排血量少，排便后未見輕松，提示為肛門直腸病變，如直腸癌、直腸炎、痢疾等。

　　(3)便血伴發(fā)熱，見于感染性疾病、惡性腫瘤，如敗血癥、胃癌等。

　　(4)便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、克羅恩病、腸套疊等。

　　6.診治經(jīng)過 就診前進(jìn)行過何種檢查，如糞常規(guī)、消化道內(nèi)鏡、消化道鋇餐等檢查，結(jié)果如何。經(jīng)過何種治療，用過何種藥物，劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史過去是否有腹瀉、腹痛、痔瘡等病史，是否有胃腸手術(shù)、使用抗凝藥物、藥物過敏等病史，家中是否有類似病史。

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