臨床醫(yī)師實踐技能知識點：淋巴結腫大的診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現(xiàn)病史

　　1)針對淋巴結腫大問診：①應注意淋巴結腫大的部位：淋巴結是局部腫大還是全身性腫大。a.局部腫大常見于：非特異性淋巴結炎：某些部位的急、慢性炎癥，如化膿性扁桃體炎、牙齦炎引起的局部淋巴結腫大;淋巴結結核常位于頸部淋巴結;惡性腫瘤如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等常有相應部位淋巴結轉移。b.全身性淋巴結腫大常見于：組織細胞壞死性淋巴結炎、傳染性單核細胞增多癥、淋巴瘤、急慢性淋巴細胞白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈霉素過敏等;②應注意腫大的淋巴結有無疼痛：一般由感染引起的淋巴結腫大，通常都有疼痛，增長特別迅速的淋巴結腫大，也常伴有脹痛;無痛性淋巴結腫大通常見于腫瘤和自身免疫性疾病。

　　2)相關鑒別問診：①伴局部感染：此時的局部淋巴結腫大通常是由感染引起的;②伴腫瘤：此時的局部淋巴結腫大通常與腫瘤轉移有關，如胃癌通常轉移到左鎖骨上淋巴結，肺癌通常轉移到右鎖骨上淋巴結等;③伴低熱、盜汗：常見于結核引起的淋巴結腫大;④伴全身多臟器損害：常見于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

　　3)診療經過問診：①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查?如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、骨髓檢查和骨髓活檢、淋巴結活檢、肝功能(包括膽紅素)檢查、胸部X線片或胸部CT、腹部B超或腹部CT及某些免疫學檢查如血清免疫球蛋白、補體、血漿蛋白電泳、輔助和抑制性T細胞測定和抗核抗體譜檢查等。檢查結果如何?②治療和用藥情況，療效如何?包括各種抗生素治療的療效和腎上腺糖皮質激素或免疫抑制劑的治療療效等。

　　4)患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、小便和大便、體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項，以了解全身一般情況。

　　(2)相關既往及其他病史的問診

　　1)既往有無各種局部感染、結核病、肝炎、自身免疫性疾病、糖尿病和腫瘤等疾病史;有無傳染病接觸史;有無藥物和食物過敏史;有無外傷、手術史。

　　2)有無長期疫區(qū)居住史;有無煙酒嗜好;性病和冶游史。

　　3)愛人健康狀況，女性月經婚育情況，有無流產史等。

　　4)家族史：有無相關遺傳性疾病家族史。

　　2.體格檢查

　　(1)仔細檢查全身淺表部位(主要包括頸、鎖骨上、腋下、腹股溝及滑車上等部位)淋巴結：檢查中若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，應注意其部位、大小、形狀、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛、表面特點、與周圍組織有無粘連及局部皮膚有無紅腫、瘢痕、竇道等情況，對診斷會有幫助。如急性炎癥引起的淋巴結腫大常有壓痛，表面光滑，無粘連，發(fā)病初期質地較軟。慢性炎癥所致者常疼痛較輕、質地較硬。淋巴結結核時腫大的淋巴結常發(fā)生在頸部血管周圍，多發(fā)性，質地較硬，大小不等，可互相粘連，或與周圍組織粘連，若發(fā)生干酪樣壞死，可觸到波動，破潰可形成瘺管，愈合后形成瘢痕。惡性腫瘤淋巴結轉移如肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌等，腫大的淋巴結無壓痛而質硬，常與周圍組織粘連。淋巴瘤的淋巴結腫大質地呈橡皮感。臨床可根據(jù)腫大淋巴結的部位尋找原因，因此了解淺表淋巴結組群與其引流區(qū)之間的關系很重要。

　　(2)其他檢查：包括全面體檢，特別注意感染灶、原發(fā)腫瘤的體征、脾臟大小等，必要時做肛診和婦科檢查。

　　3.輔助檢查

　　(1)血象：因病因不同而異。細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增高;病毒感染時常淋巴細胞比例增高;過敏性疾患時，嗜酸粒細胞會增高;急性白血病和骨髓轉移瘤等常有全血細胞減少，白血病還見到原始和幼稚細胞。

　　(2)骨髓檢查：對某些血液病如急性和慢性淋巴細胞白血病等會提供診斷依據(jù)，對淋巴瘤及其他惡性實體瘤會提示是否有骨髓侵犯。同時還可作染色體檢查。

　　(3)需要選擇做的檢查：考慮傳染性單核細胞增多癥時應做嗜異性凝集試驗;考慮結核感染做PPD試驗、結核抗體檢查;考慮免疫性疾病應做相關特異性抗體如抗核抗體等檢查;懷疑Castleman病或免疫性疾病時，應做免疫球蛋白檢查;考慮性病所致者如梅毒和艾滋病，可做梅毒血清反應和HIV抗體檢查等。

　　(4)淋巴結活檢：這是對淋巴結腫大診斷最有意義的檢查。為了提高診斷陽性率和準確性，應選擇新近腫大的淋巴結，特別是頸部或鎖骨上淋巴結，因為此處受感染等因素影響小。

　　(5)其他檢查：①胸部X線片和腹部B超檢查，以發(fā)現(xiàn)內部觸不到的或不易觸到的腫大淋巴結及有關病變，必要時可做CT檢查;②消化道造影或內鏡檢查，有助于消化道淋巴瘤及其他腫瘤的診斷。