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2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《微生物學》知識邊看邊記(30)

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  乙性肝炎病毒的致病性和免疫性

  1.傳染源

  HBV主要的傳染源是患者和無癥狀的HBsAg攜帶者。

  2.傳播途徑

  (1)通過血液、血制品等傳播

  人對HBV極易感。極小量污染血液進入人體后,即可致感染。輸血、注射、外科及牙科手術、針刺,共用剃刀或牙刷,皮膚粘膜微小損傷,性行為等均可傳播。

  (2)母嬰傳播

  主要是圍生期感染,即分娩時嬰兒經(jīng)產(chǎn)道通過嬰兒的微小傷口受母體的病毒感染所致。哺乳也被認為是傳播HBV的途徑,嬰兒在母體子宮內(nèi)被感染,表現(xiàn)為出生時已為HBsAg陽性。

  3.致病性與免疫性

  乙型肝炎的臨床表現(xiàn)呈多樣性,有無癥狀帶毒者、急性肝炎、慢性肝炎、重癥肝炎等。病毒在肝細胞中增殖,為非殺細胞型病毒,對肝細胞無明顯損害作用,病毒感染引起的病理損害是致病的主要因素。

  (1)病毒致機體免疫應答低下

  HBV感染后誘生的干擾素低下,使靶細胞HLA-Ⅰ類抗原表達低下導致細胞毒性T細胞(CTL)作用減弱。幼齡感染HBV后,因免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟,對病毒未能作為“非己”而產(chǎn)生免疫應答,對病毒形成免疫耐受,從而不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)低度的抗病毒體液與細胞免疫。病毒亦可長期存在于體內(nèi)。

  (2)病毒發(fā)生變異

  HBV的PreC基因變異使不能翻譯出HbeAg,病毒可逃逸機體原已形成的HBsAg的抗體與細胞免疫。

  (3)細胞介導的免疫病理損害

  HBV侵入肝細胞內(nèi)增殖可使感染細胞膜表面表達HBsAg,HBeAg或HbcAg,能為機體免疫系統(tǒng)所識別,引起一系列的免疫應答。病毒抗原致敏的T細胞對胞膜表面帶有病毒抗原的靶細胞可進行殺傷以清除病毒,同時也造成肝細胞的損傷。有人認為細胞免疫的應答與臨床過程的輕重及轉歸有密切關系。

  如病毒感染波及的肝細胞數(shù)量不多,免疫應答處于正常范圍,特異性CTL可摧毀病毒感染的細胞,損傷細胞釋放的HBV則可被抗體中和而被清除。臨床表現(xiàn)為急性肝炎,并可以恢復而痊愈。相反,若受病毒感染的細胞為數(shù)眾多,機體的細胞免疫應答超過正常范圍,迅速引起大量細胞壞死,肝功能衰竭,可表現(xiàn)為重癥肝炎。如機體免疫功能低下,病毒在感染細胞內(nèi)復制,受到功能低下的CTL的部分殺傷作用,病毒可不斷釋放,又無有效的抗體中和病毒,病毒則持續(xù)存在并再感染其他肝細胞,構成慢性肝炎。慢性肝炎造成的肝病變又可促進成纖維細胞的增生,引起肝硬化。

  (4)免疫復合物引起的病理損傷

  在部分乙型肝炎患者中,可檢出HBsAg及抗-HBe的免疫復合物。免疫復合物可沉積于腎小球基底膜,關節(jié)滑液囊,激活補體,導致Ⅲ型變態(tài)反應。近年還發(fā)現(xiàn)由HBeAg與免疫球蛋白組成的免疫復合物引起膜性腎小球腎炎。免疫復合物大量沉積于肝內(nèi),可使肝毛細管栓塞,并可使腫瘤壞死因子(TNF)增多導致急性肝壞死,臨床表現(xiàn)為重癥肝炎。

  (5)自身免疫反應所引起的病理損害

  HBV感染肝細胞后,還會引起肝細胞表面自身抗原發(fā)生變化,暴露無出肝特異性脂蛋白抗原(LSP),誘導機體產(chǎn)生對肝細胞成分的自身免疫反應。

  此外,HBV可能與原發(fā)性肝細胞有關。

  乙性肝炎病毒的微生物檢查和防治原則

  目前主要用血清學方法檢測HBsAg,抗-HBs,HBeAg,抗-HBe及抗HBc(俗稱“兩對半”)。檢測HBsAg可發(fā)現(xiàn)無癥狀攜帶者,是獻血員檢測的必檢指標。

  1.乙型號肝炎抗原抗體檢測結果的分析

  HBsAg陽性見于急性肝炎,慢性肝炎或無癥狀攜帶者。急性肝炎如恢復后,一般在1~4個月HBsAg即消失。若持續(xù)6個月以上則認為已向慢性肝炎轉化。無癥狀HBsAg攜帶者是指肝功能正常者,攜帶者可長期為HBsAg陽性。

  抗-HBS的出現(xiàn)常顯示患者已恢復或痊愈。HBeAg陽性提示體內(nèi)HBV在復制,如轉為陰性,表示病毒停止復制?-HBe陽性,表示機體已獲得一定的免疫力。抗-HbeIgM陽性,提示仍有病毒復制。

  2.血清HBV DNA檢測

  3.預防

  除加強對供血員篩選外,注射乙型肝炎疫苗是最有效的預防乙肝的方法,主要用于新生兒,可有效阻斷母嬰傳播。此外還可用于高危人群,如血液透析和腎移植單位以及傳染病院等單位人員。第一代疫苗是人血漿來源的HBsAg乙肝疫苗,第二代為基因工程HBsAg疫苗。用含有高效價抗-HBs制備的人免疫球蛋白(HBIg)可用于緊急預防,一般在一周內(nèi)注射有預防效果。亦可與乙肝疫苗聯(lián)合應用,以獲得被動-主動免疫效應。

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