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第十九章 心包疾病

　　心包疾病除原發(fā)感染性心包炎癥外，尚有腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等所致非感染性心包炎。按病情進(jìn)展，可分為急性心包炎(伴或不伴心包積液)、慢性心包積液、粘連性心包炎、亞急性滲出性縮窄性心包炎、慢性縮窄性心包炎等。臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎為最常見。據(jù)國(guó)內(nèi)臨床資料統(tǒng)計(jì)，心包疾病約占心臟疾病住院患者的1.5%～5.9%。

第一節(jié) 急性心包炎

　　急性心包炎(acute pericarditis)為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、腫瘤、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起。心包炎常是某種疾病表現(xiàn)的一部分或?yàn)槠洳l(fā)癥，故常被原發(fā)疾病所掩蓋，但也可以單獨(dú)存在。

　　【病因】

　　急性心包炎病因見表3-11-1。過(guò)去常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱、結(jié)核及細(xì)菌感染性。近年來(lái)，病毒感染、腫瘤、尿毒癥性及心肌梗死性心包炎發(fā)病率明顯增多。

　　【病理】

　　根據(jù)病理變化，急性心包炎可以分為纖維蛋白性和滲出性兩種。在急性期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出。此時(shí)尚無(wú)明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎;隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2～3L不等，多為黃而清的液體，偶可混濁不清、化膿性或呈血性。積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但也可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、增厚及縮窄。液體也可在較短時(shí)間內(nèi)大量積聚引起心臟壓塞。急性心包炎時(shí)，心外膜下心肌有不同程度的炎性變化，如范圍較廣可稱為心肌心包炎。此外，炎癥也可累及縱隔、橫膈和胸膜。

　　【病理生理】

　　正常時(shí)心包腔平均壓力接近于零或低于大氣壓，吸氣時(shí)呈輕度負(fù)壓，呼氣時(shí)近于正壓。急性纖維蛋白性心包炎或少量積液不致引起心包內(nèi)壓力升高，故不影響血流動(dòng)力學(xué)。但如液體迅速增多，心包無(wú)法伸展以適應(yīng)其容量的變化，使心包內(nèi)壓力急驟上升，即可引起心臟受壓，導(dǎo)致心室舒張期充盈受阻，并使周圍靜脈壓升高，最終使心排血量降低，血壓下降，構(gòu)成急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)纖維蛋白性心包炎

　　1.癥狀 心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異性心包炎及感染性心包炎;緩慢發(fā)展的結(jié)核性或腫瘤性心包炎疼痛癥狀可能不明顯。疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重;位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達(dá)上腹部;疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。本病所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似，需注意鑒別。

　　2.體征 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而發(fā)生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，往往蓋過(guò)心音又較心音更接近耳邊;典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，但大多為與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音;多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯;坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓可更容易聽到。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時(shí)或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周;當(dāng)積液增多將二層心包分開時(shí)，摩擦音即消失，但如有部分心包粘連則仍可聞及。心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。

　　(二)滲出性心包炎

　　臨床表現(xiàn)取決于積液對(duì)心臟的壓塞程度，輕者仍能維持正常的血流動(dòng)力學(xué)，重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。

　　1.癥狀 呼吸困難是心包積液時(shí)最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，患者呈端坐呼吸，身軀前傾、呼吸淺速、面色蒼白，可有發(fā)紺。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。此外尚可有發(fā)冷、發(fā)熱、心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力、煩躁等。

　　2.體征 心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大，皆為絕對(duì)濁音區(qū);心尖搏動(dòng)弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及;心音低而遙遠(yuǎn);在有大量積液時(shí)可在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音，稱心包積液征(Ewart征);少數(shù)病例中，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音(見縮窄性心包炎)。大量滲液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大，故脈壓變小。按積液時(shí)心臟壓塞程度，脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。大量滲液可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等。

　　(三)心臟壓塞

　　快速心包積液時(shí)可引起急性心臟壓塞，出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯上升，如心排血量顯著下降，可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭、休克等。如積液積聚較慢，可出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈等。奇脈是指大量積液患者在觸診時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象。也可通過(guò)血壓測(cè)量來(lái)診斷，即吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多，而正常人吸氣時(shí)收縮壓僅稍有下降。

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