三、心房撲動(dòng)

　　心房撲動(dòng)簡(jiǎn)稱房撲。

　　【病因】

　　房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者，也可見于一些心臟病患者，病因包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等。此外，肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大，亦可出現(xiàn)房撲。其他病因有甲狀腺功能亢進(jìn)、酒精中毒、心包炎等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。按摩頸動(dòng)脈竇能突然成比例減慢房撲的心室率，停止按摩后又恢復(fù)至原先心室率水平。令患者運(yùn)動(dòng)、施行增加交感神經(jīng)張力或降低迷走神經(jīng)張力的方法，可促進(jìn)房室傳導(dǎo)，使房撲的心室率成倍數(shù)加速。

　　心房撲動(dòng)的心室率不快時(shí)，患者可無癥狀。房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭。體格檢查可見快速的頸靜脈撲動(dòng)。當(dāng)房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化。有時(shí)能聽到心房音。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖特征為：①心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V-導(dǎo)聯(lián)最為明顯。典型房撲的心房率通常為250～300次/分。②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率是否恒定。當(dāng)心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時(shí)，心室率通常為150次/分(2：1房室傳導(dǎo))。使用奎尼丁、普羅帕酮、莫雷西嗪等藥物，心房率減慢至200次/分以下，房室傳導(dǎo)比率可恢復(fù)1：1，導(dǎo)致心室率顯著加速。

　　預(yù)激綜合征和甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)之房撲，房室傳導(dǎo)可達(dá)1：1，產(chǎn)生極快的心室率。不規(guī)則的心室率系由于傳導(dǎo)比率發(fā)生變化，如2：1與4：1傳導(dǎo)交替所致。③QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)、原先有束支傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時(shí)，QRS波群增寬、形態(tài)異常。

　　【治療】

　　應(yīng)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。最有效終止房撲的方法是直流電復(fù)律。通常應(yīng)用很低的電能(低于50J)，便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如電復(fù)律無效，或已應(yīng)用大劑量洋地黃不適宜電復(fù)律者，可將電極導(dǎo)管插至食管的心房水平，或經(jīng)靜脈穿刺插入電極導(dǎo)管至右心房處，以超過心房撲動(dòng)頻率起搏心房，此法能使大多數(shù)典型心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率較慢的心房顫動(dòng)。

　　鈣通道阻滯劑維拉帕米或地爾硫草(硫氮草酮)，能有效減慢房撲之心室率。超短效的β受體阻滯劑艾司洛爾[esmolol，200μg/(kg·min)]，亦可減慢房撲時(shí)的心室率。

　　洋地黃制劑(地高辛或毛花苷C)減慢心室率的效果較差，常需較大劑量始能達(dá)到目的。若單獨(dú)應(yīng)用洋地黃未能奏效，可聯(lián)合應(yīng)用p受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

　　I A(如奎尼丁)或IC(如普羅帕酮)類抗心律失常藥能有效轉(zhuǎn)復(fù)房撲并預(yù)防復(fù)發(fā)。但應(yīng)事前以洋地黃、鈣通道阻滯劑或p受體阻滯劑減慢心室率，否則，由于奎尼丁減慢心房率和對(duì)抗迷走神經(jīng)作用，反而使心室率加快。如房撲患者合并冠心病、充血性心力衰竭等時(shí)，應(yīng)用I A、I C類藥物容易導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常。此時(shí)，應(yīng)選用胺碘酮，胺碘酮200mg，每日3次，用1周;減為200mg，每日2次，用1周;再減為200mg每日1次;維持量可減至200mg/d，5～7天/周，對(duì)預(yù)防房撲復(fù)發(fā)有效。索他洛爾亦可用作房撲預(yù)防，但不宜用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房撲持續(xù)發(fā)作，I類與Ⅲ類藥物均不應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，治療目標(biāo)旨在減慢心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。射頻消融可根治房撲，因房撲的藥物療效有限，對(duì)于癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。

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