☛ 2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要匯總

第十二章 心律失常

第一節(jié) 竇性心律失常

　　一、竇性心動(dòng)過(guò)速

　　正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，頻率為60～100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。PR間期0.12～0.20s。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖符合竇性心律的上述特征，成人竇性心律的頻率超過(guò)100次/分，為竇性心動(dòng)過(guò)速。竇性心動(dòng)過(guò)速通常逐漸開(kāi)始和終止。頻率大多在100～150次/分之間，偶有高達(dá)200次/分。刺激迷走神經(jīng)可使其頻率逐漸減慢，停止刺激后又加速至原先水平。

　　二、竇性心動(dòng)過(guò)緩

　　【心電圖檢查】

　　成人竇性心律的頻率低于60次/分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩常同時(shí)伴有竇性心律不齊(不同PP間期的差異大于0.12秒)。

　　三、竇性停搏

　　竇性停搏或竇性靜止是指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為在較正常PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室，可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律控制心室。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏，并且無(wú)逸搏發(fā)生時(shí)，患者可出現(xiàn)黑噱、短暫意識(shí)障礙或暈厥，嚴(yán)重者可發(fā)生Adams-STokes綜合征，甚至死亡。

　　迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏均可發(fā)生竇性停搏。此外，急性下壁心肌梗死、竇房結(jié)變性與纖維化、腦血管意外等病變、應(yīng)用洋地黃類藥物、乙酰膽堿等藥物亦可引起竇性停搏。治療可參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

　　四、竇房傳導(dǎo)阻滯

　　竇房傳導(dǎo)阻滯(SAB，竇房阻滯)指竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯。理論上SAB亦可分為三度。

　　由于體表心電圖不能顯示竇房結(jié)電活動(dòng)，因而無(wú)法確立第一度竇房傳導(dǎo)阻滯的診斷。第三度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏鑒別困難，特別當(dāng)發(fā)生竇性心律不齊時(shí)。第二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型：莫氏(Mobitz)Ⅰ型即文氏(Wencketbach)阻滯，表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)PP間期短于基本PP間期的兩倍，此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊鑒別;莫氏Ⅱ型阻滯時(shí)，長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。竇房傳導(dǎo)阻滯后可出現(xiàn)逸搏心律(圖3-3-7，圖3-3-8)。

　　竇房傳導(dǎo)阻滯的病因及治療參見(jiàn)竇性停搏。

　　五、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

　　病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome-，SSS，簡(jiǎn)稱病竇綜合征)是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。患者可在不同時(shí)間出現(xiàn)一種以上的心律失常。病竇綜合征經(jīng)常同時(shí)合并心房自律性異常。部分患者同時(shí)有房室傳導(dǎo)功能障礙。

　　【病因】

　　眾多病變過(guò)程，如淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、某些感染(布氏桿菌病、傷寒)、纖維化與脂肪浸潤(rùn)、硬化與退行性變等，均可損害竇房結(jié)，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏與竇房傳導(dǎo)功能障礙;竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，竇房結(jié)動(dòng)脈供血減少亦是SSS的病因。迷走神經(jīng)張力增高，某些抗心律失常藥物抑制竇房結(jié)功能，亦可導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，應(yīng)注意鑒別。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　患者出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的癥狀，如發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力等，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥。如有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，則可出現(xiàn)心悸、心絞痛等癥狀。

　　【心電圖檢查】

　　心電圖主要表現(xiàn)包括：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩(50次/分以下)，且并非由于藥物引起;②竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯;③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存;④心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征，這是指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性心律失常(心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速)交替發(fā)作。

　　病竇綜合征的其他心電圖改變?yōu)椋孩僭跊](méi)有應(yīng)用抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率緩慢、或其發(fā)作前后有竇性心動(dòng)過(guò)緩和(或)第一度房室傳導(dǎo)阻滯;②房室交界區(qū)性逸搏心律等。

　　【治療】

　　若患者無(wú)心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，不必治療，僅定期隨診觀察。對(duì)于有癥狀的病竇綜合征患者，應(yīng)接受起搏器治療(參考本章第八節(jié))。

　　心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常藥物治療，可能加重心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)用起搏治療后，患者仍有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。

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