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2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《藥理學(xué)》精華筆記(22)

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第十九章 抗心絞痛藥

  心絞痛(angina pectoris)是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)性缺血與缺氧綜合征,其典型的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。疼痛是由缺血、缺氧的代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或類(lèi)似激肽物質(zhì)引起。

  影響心肌耗氧的因素:心室壁張力、心率和心室收縮力,臨床上常簡(jiǎn)化為:

  心肌耗氧=收縮壓*心率*左室射血時(shí)間

  治療原則:降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠脈供血。

第一節(jié) 硝酸酯類(lèi)——硝酸甘油(nitroglycerin)

  【藥理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌,但以松弛血管平滑肌的作用最為明顯。

  1、降低心肌耗氧量

  最小有效量即可明顯擴(kuò)張容量血管,降低前負(fù)荷;心室舒張末期壓力及容量也降低;較大劑量擴(kuò)張較大的動(dòng)脈降低后負(fù)荷。三者共同使室壁肌耗氧下降。

  2、 擴(kuò)張冠脈,增加缺血區(qū)血液灌注

  硝酸甘油選擇性舒張較大的心外膜血管、輸送血管及側(cè)枝血管,此作用在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)更為明顯。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣時(shí),管腔狹窄,缺血區(qū)的阻力血管因缺氧而舒張。這樣,非缺血區(qū)血管阻力大于缺血區(qū)阻力,所以,用藥后將迫使血液從非缺血區(qū)流向缺血區(qū),從而改善血流供應(yīng)。

  3、降低左室充盈壓,增加心內(nèi)膜供血,改善左室順應(yīng)性。

  心內(nèi)膜血管是由心外膜血管垂直穿過(guò)心肌延伸而來(lái)的,因此心室壁肌張力及室內(nèi)壓力影響內(nèi)膜下血流。

  心絞痛急性發(fā)作時(shí),左室舒張末期壓力升高,心內(nèi)膜下缺血,硝酸甘油能降低左室舒張末壓力,舒張心外膜血管及側(cè)枝血管,使血流從心外膜流向心內(nèi)膜下缺血區(qū)。

  4、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

  硝酸甘油釋放NO,促進(jìn)內(nèi)源性PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)生成與釋放,這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。

  【臨床應(yīng)用】

  1、對(duì)各型心絞痛都有效,用藥后能終止發(fā)作,也可預(yù)防發(fā)作。

  2、輔助治療CHF。

  【不良反應(yīng)】

  由血管擴(kuò)張所引起:

  (1)常量,短時(shí)面頰部潮紅,波動(dòng)性頭痛,體位性低血壓及暈厥,眼內(nèi)壓升高。

  (2)大劑量,加重心絞痛。

  (3)超大劑量,高鐵血紅蛋白血癥。

  (4)連續(xù)用藥出現(xiàn)耐受性。

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