第二節(jié) 強(qiáng)心苷類
【藥理作用】
一、對(duì)心臟的作用
1、增強(qiáng)心肌收縮力——正性肌力
強(qiáng)心苷對(duì)心肌有直接加強(qiáng)收縮力,這是強(qiáng)心苷治療心衰的藥理基礎(chǔ),其增加心肌收縮力有三個(gè)顯著特點(diǎn):
(1)縮短收縮期。(2)降低衰竭心肌的耗氧量。(3)增加衰竭心臟的輸出量。
強(qiáng)心苷對(duì)正常心臟的心輸出量沒有影響。強(qiáng)心苷使CHF心輸出量增加。
正性肌力作用機(jī)制:
目前認(rèn)為,強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體(Na+-K+-ATP酶)結(jié)合并抑制其活性,結(jié)果使胞內(nèi)鈣離子增多,肌力增加。
2、減慢心率——負(fù)性頻率作用
治療量強(qiáng)心苷通過增強(qiáng)心肌收縮力,增加了對(duì)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的刺激,提高了迷走神經(jīng)興奮性,使交感活性降低,呈現(xiàn)心率減慢和舒張完全,所以,回心血量增加,降低心肌耗氧量,改善冠脈循環(huán)及心悸癥狀。
3、對(duì)心臟電生理的影響
不同劑量對(duì)不同心肌組織作用不一。大劑量時(shí)有直接抑制作用(負(fù)性傳導(dǎo));治療量興奮迷走神經(jīng),減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度,增加有效不應(yīng)期。
強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理的影響
電生理特性 |
竇房結(jié) |
心房 |
房室結(jié) |
蒲肯野纖維 |
自律性 |
↓ |
|
|
↑ |
傳導(dǎo)性 |
|
↑ |
↓ |
↓ |
有效不應(yīng)期 |
|
↓ |
|
↓ |
4、對(duì)ECG的影響
治療量強(qiáng)心苷最早引起T波變化,波形壓低,甚至倒置。
S-T段壓低呈魚鉤狀,隨后P-R間期延長(zhǎng),房室傳導(dǎo)減慢。
Q-T間期縮短,反映普肯耶纖維和心室肌APD和ERP縮短。
P-P間期延長(zhǎng)則是竇性頻率減慢的反映。
中毒量則出現(xiàn)各種心律失常。
二、神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng):中毒可興奮CTZ,引起嘔吐;降低CHF患者血漿腎素活性。
三、利尿作用
對(duì)CHF 患者產(chǎn)生明顯利尿作用,主要心功能改善后增加了腎血流量和腎小球?yàn)V過功能,也可抑制腎小管Na+-K+-ATP酶,減少Na+的重吸收的結(jié)果。
四、對(duì)血管的作用
強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌,使外周阻力增加。而CHF患者則表現(xiàn)為外周阻力降低,心輸出量增加,動(dòng)脈壓不變或略升。
【臨床應(yīng)用】
主要用于治療CHF和某些心律失常
1、CHF:各種原因如心肌缺血、瓣膜病、高血壓、先心病、心肌炎、甲亢及嚴(yán)重貧血引起的CHF都可用強(qiáng)心苷。但不同原因引起的CHF強(qiáng)心苷的療效不太一致。
(1)對(duì)瓣膜病、高血壓、先心病引起的CHF療效好,尤其是伴有房顫、房撲的CHF。
(2)對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、嚴(yán)重心肌損傷、心肌炎引起CHF療效差。
(3)心肌外機(jī)械性因素引起的CHF如二尖瓣狹窄、縮窄型心包炎引起的CHF無效。
2、某些心律失常
(1)心房纖顫(400-600次/分):
影響心臟的排血功能,強(qiáng)心苷為治療首選,房顫伴心衰尤為適用。主要機(jī)理為減慢房室傳導(dǎo),增加房室結(jié)區(qū)的隱匿性傳導(dǎo),使傳遞到心室的沖動(dòng)減少。
(2)心房撲動(dòng)(250-300次/分):
強(qiáng)心苷先轉(zhuǎn)復(fù)為房顫,使其不應(yīng)期延長(zhǎng),減慢心率,可達(dá)竇性節(jié)律。
(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速
輕度刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作(摁壓眼球、頸動(dòng)脈竇、深呼吸),無效或頻發(fā)時(shí)西地蘭靜注,興奮迷走神經(jīng)抑制之。
室性心動(dòng)過速不宜選用,易致室顫。
【不良反應(yīng)及防治】
迄今為止,強(qiáng)心苷仍為治療心衰首選藥,但其嚴(yán)重的毒性反應(yīng)是臨床工作中的一個(gè)棘手問題。原因是:
1、安全范圍窄,治療量約為中毒量的60%。
2、排鉀利尿藥合用易誘發(fā)中毒。
3、缺乏早期中毒的確診指標(biāo)。
4、個(gè)體差異大
(一) 毒性反應(yīng)表現(xiàn)
1、消化道癥狀:厭食、惡心、嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)較早。
2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、黃綠視。
3、心臟毒性:原有癥狀加劇及心律失常,以室性早搏多見,易誘發(fā)室顫,致死。
引起心律失常的原因:
(1)異位節(jié)律出現(xiàn),普肯耶纖維自律性增高,后除極觸發(fā)活動(dòng)。
(2)房室傳導(dǎo)抑制
(3)竇房結(jié)自律性降低
(二) 中毒防治
1、預(yù)防:
(1)用藥史(兩周內(nèi)未用過洋地黃類藥物)。
(2)注意誘發(fā)因素,如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺氧等。
(3)中毒先兆:室性早搏、竇率小于60次/分、色覺障礙(黃綠視)。
2、明確診斷:
(1)臨床癥狀。(2)心電圖。(3)血藥濃度監(jiān)測(cè):地高辛大于3.0ng/ml,洋地黃大于45ng/ml。
3、治療:
(1)一旦確診,立即停藥。
(2)補(bǔ)鉀。
(3)苯妥英鈉控制室早、心動(dòng)過速,也可用利多卡因。
(4)中毒所致心動(dòng)過緩用阿托品。
(5)地高辛抗體Fab片段特效,但價(jià)格昂貴,未普及。
(6)口服藥中毒還可用消膽胺減少藥物吸收。
【藥物相互作用】
奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗藥、普羅帕酮能提高強(qiáng)心苷的血藥濃度;苯妥英鈉能降低其血藥濃度。
【給藥方法】
1、全效量(洋地黃化量)再用維持量。
病情緩:全效量口服0.5mg,4小時(shí)后再服0.5mg。
病情急:靜推1.0mg,每日補(bǔ)充消除量。
2、恒速恒量給藥法:每日恒定劑量,4-5個(gè)半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度,此法安全性高。
3、用藥個(gè)體化
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