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第10單元 骨與關(guān)節(jié)感染

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過20題，其中，化膿性關(guān)節(jié)炎10題，結(jié)核l0題。本單元幾乎每年必考，題量l～3題。出題重點集中在臨床表現(xiàn)、診斷與治療方面，其次是手術(shù)指征。此內(nèi)容考查形式靈活，常結(jié)合臨床表現(xiàn)與診斷綜合考查�？忌枞嬲莆张R床表現(xiàn)、輔助檢查和診斷，治療措施適當(dāng)了解。

　　考點串講

　　一、化膿性感染

　　(一)化膿性骨髓炎的致病菌及感染途徑

　　1.化膿性細(xì)菌感染，以金黃色葡萄球菌多見(2000、2002)。

　　2.感染途徑：①血液循環(huán);②開放性骨折或骨折手術(shù)后感染;③鄰近軟組織感染。

　　(二)急性血源性骨髓炎的臨床表現(xiàn)、早期診斷和治療

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見(2007)。

　　(2)起病急，寒戰(zhàn)、高熱，毒血癥癥狀。

　　(3)劇痘，肢體半屈曲狀，局限性壓痛;骨膜下膿腫、軟組織膿腫、反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液。

　　(4)自然病程可維持3～4周。

　　2.早期診斷

　　(1)急驟高熱與毒血癥表現(xiàn)。

　　(2)長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體(2003)。

　　(3)有明顯的壓痛區(qū)。

　　(4)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)升高，MRl檢查具有早期診斷價值。

　　(5)病因診斷在于獲得病原菌，血培養(yǎng)與分層穿刺培養(yǎng)具有很大價值，局部分層穿刺是早期診斷最有價值的方法(2001)。

　　3.治療

　　(1)抗生素治療：發(fā)病5 d內(nèi)使用。

　　(2)手術(shù)治療：宜早，最好在抗生素治療后48～72 h仍不能控制癥狀者;行鉆孔引流或開窗減壓。

　　(3)全身輔助治療：降溫、補液、輸血等。

　　(4)局部輔助治療：皮膚牽引或石膏托固定。

　　(三)化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷和治療

　　1.診斷

　　(1)據(jù)全身與局部癥狀和體征：急驟寒戰(zhàn)、高熱，關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙，浮髕試驗陽性，白細(xì)胞計數(shù)增高等(2004)。

　　(2)關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對早期診斷有價值，x線檢查不作為早期診斷依據(jù)。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素。

　　(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素。

　　(3)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗。

　　(4)關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗。

　　(5)關(guān)節(jié)切開引流。

　　(6)進(jìn)行持續(xù)性關(guān)節(jié)被動活動，防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。

　　(7)后期病例如關(guān)節(jié)強直與非功能位或有陳舊性病理性脫位者，行矯形手術(shù)，以關(guān)節(jié)融合術(shù)或截骨術(shù)最常用。

　　(四)慢性骨髓炎的診斷、手術(shù)指征和禁忌證

　　1.診斷

　　(1)據(jù)病史和臨床表現(xiàn)：肢體增粗及變形，多處瘢痕;潰瘍形成，有竇道口排出死骨更易診逝，流出臭味膿液;關(guān)節(jié)攣縮，畸形;急性疼痛，高熱等(2005)。

　　(2)X線片可證實有無死骨，及形狀、數(shù)量等(2008)。

　　(3)一般不需要做CT，骨質(zhì)濃白難以顯示死骨者可做CT。

　　2.手術(shù)指征 有死骨形成，死腔及竇道流膿者應(yīng)手術(shù)。

　　3.手術(shù)禁忌證

　　(1)慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜做病灶清除術(shù)。

　　(2)大塊死骨形成而包殼尚未充分形成者。

　　二、結(jié)核

　　(一)脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及治療

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)起病緩，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、貧血等全身癥狀;兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁。

　　(2)疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，休息后減輕，勞累后加重;上肢麻等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，受壓時疼痛劇烈;病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢十分明顯;后期可觸到頸部腫塊，出現(xiàn)寒性膿腫，脊柱后凸畸形(2007)。

　　(3)拾物試驗陽性，即拾物時需挺腰、屈膝、屈髖、下蹲才能取物。

　　2.影像學(xué)檢查

　　(1)X線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主(2007)。

　　(2)CT檢查可清晰地顯示病灶部位，有空洞和死骨形成;對腰大肌膿腫具有獨特的價值。

　　(3)MRl具有早期診斷價值，主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。

　　3.治療

　　(1)全身治療：支持療法，抗結(jié)核藥物治療。

　　(2)局部固定。

　　(3)手術(shù)：切開排膿、病灶清除術(shù)、矯形手術(shù)(糾正脊柱后凸畸形)(2007)。

　　(二)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及治療

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)兒童多見，單側(cè)居多(2007)。

　　(2)全身癥狀同脊柱結(jié)核，早期癥狀也為疼痛，可致跛行(2005、2008)。

　　(3)后期出現(xiàn)寒性膿腫，破潰后成為慢性竇道;股骨頭破壞明顯時會形成病理性脫位;愈后可遺留各種畸形(2005.2008)。

　　(4)4字試驗、髖關(guān)節(jié)過伸試驗、托馬斯試驗陽性(2005、2007、2008)。

　　2.影像學(xué)檢查

　　(1)進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期x線征象，后期有病理性后脫位(2005)。

　　(2)CT和MRl可獲得早期診斷。

　　3.治療

　　(1)全身治療和局部治療同樣重要，抗結(jié)核藥物一般維持2年。

　　(2)有屈曲畸形者應(yīng)做皮膚牽引，畸形矯正后上髖人形石膏3個月，一般都能控制病情，不主張外科干預(yù)。

　　(3)手術(shù)治療：關(guān)節(jié)內(nèi)液體較多，可行髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù);有寒性膿腫者宜做徹底的病灶清除術(shù);慢性竇道者也需手術(shù)。

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