�、诖x性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質;進食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產物滯留體內。

　　③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時大便中含鉀量約為17.9 ±11.8mmol/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差.在缺鉀時仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，旋即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀：如精神不振、無力、腹脹、心律紊亂、堿中毒等。

　　女，2歲。腹瀉3天，診斷為重型腹瀉，經靜脈補充有效量的3： 2：1液治療，脫水明顯糾正，尿量增加，但患兒仍有腹脹，精神差，肌張力低。首先需考慮 B

　　A.低鈉血癥

　　B.低鉀血癥

　　C.低鈣血癥

　　D.低鎂血癥

　　E.低氯血癥

　　答案：B

　　④低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內鈣鎂減少，活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患搐搦或驚厥用鈣治療無效時應考慮有低鎂血癥可能。

　　2.幾種類型腸炎的臨床特點 注意：各種類型的腸炎的表現(xiàn)及診斷是歷年考試的重點。

　　(1)輪狀病毒腸炎：輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見的病原。本病多見于6～24個月的嬰幼兒，>4歲者少見。男多于女。潛伏期為l～3天。起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。患兒在病初即發(fā)生嘔吐，常先于腹瀉。大便次數(shù)增多，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味。常出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復更快。病程約3～8天，少數(shù)較長。大便鏡檢偶有少量白細胞，脂肪球(+)。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長可達6天。血清抗體一般在感染后3周上升。

　　4.患兒，男，7個月。因腹瀉一天，發(fā)熱39℃于9月13日入院。查體：精神可，無明顯脫水征，咽紅，大便呈蛋花湯樣，脂肪球(+)。其引起腹瀉的最可能病因是

　　A細菌性痢疾 

　　B進食過量或喂養(yǎng)不當 

　　C病毒性腸炎 

　　D生理性腹瀉 

　　E致病性大腸桿菌腸炎

　　21.不符合輪狀病毒腸炎的特點是(2001)

　　A.夏季多見

　　B.多見于6~24個月

　　C.大便呈蛋花湯樣

　　D.常出現(xiàn)脫水

　　E.常伴有發(fā)熱

　　答案：A(2001)

　　【助理】18個月嬰兒，于11月8日因嘔吐、水樣瀉、發(fā)熱、流涕2天入院，大便鏡檢白細胞1～3/HP，可見脂肪滴，大便pH偏酸性，可能的病原體是(1999)

　　A致病性大腸桿菌

　　B霉菌

　　C腺病毒

　　D金黃色葡萄球菌

　　E輪狀病毒

　　(2)大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，以5～8月份為多。

　　1)致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期l～2天，起病較緩。大便每日5～l0余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多粘液，有發(fā)霉臭味;鏡檢有少量白細胞。常伴嘔吐，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質紊亂。病程約l～2周，體弱兒病程遷延。

　　2)產毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期l～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。特點：起病較急,重者腹瀉頻繁,大便量多, 呈蛋花湯樣，有腥臭味,鏡檢白細胞偶見,可發(fā)生脫水,電解質紊亂,酸中毒。屬自限性疾病，自然病程3～7天，亦可較長。

　　3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期l8～24小時。起病急，腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀甚至休克。

　　4)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

　　5)粘附性大腸桿菌腸炎：多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

　　(3)空腸彎曲菌腸炎：潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細菌性痢疾相似。

　　(4)耶爾森菌小腸結腸炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行;動物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異，<5歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴里急后重，大便鏡檢有紅細胞、白細胞。>5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結炎所致)，甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結炎。由產生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和脫水。嚴重病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般l～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。

　　(5)鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎：全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為<2歲的嬰幼兒、新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)l0次，稀糊狀、帶有粘液甚至膿血，性質多變，有特殊臭味;鏡檢有紅、白細胞和膿細胞。嚴重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延，有并發(fā)癥者可長達數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達2個月以上。

　　(6)抗生素誘發(fā)的腸炎：長期應用廣譜抗生素可使腸道菌群失調，使腸道內耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥二三周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴重的原發(fā)病、長期應用腎上腺皮質激素或抗癌藥，或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

　　1)金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見。多繼發(fā)于使用大量抗生素后，病程與癥狀常與菌群失調的程度有關，有時繼發(fā)于慢性疾病的基礎上。它是細菌侵襲腸壁和產生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐漸恢復：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數(shù)為血便�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶試驗陽性。

　　2)假膜性小腸結腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌(Clostridium difficile)引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥1周內或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科術后、腸梗阻、腸套疊、巨結腸和腎衰等衰弱患者。

　　主要癥狀為腹瀉，輕癥每日大便數(shù)次，停抗生素后即很快痊愈。重癥頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶血�？沙霈F(xiàn)脫水、電解質紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴重者可發(fā)生休克。對可疑病例可行直腸鏡和乙狀結腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可協(xié)助確診。

　　(3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)，偶見血便，鏡檢可見真菌芽生細胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進行鑒別。

　　(11~12題共用備選參考答案)(2002)

　　A致病性大腸桿菌腸炎

　　B輪狀病毒性腸炎

　　C生理性腹瀉

　　D細菌性痢疾

　　E金黃色葡萄球菌腸炎

　　11多繼發(fā)于長期使用廣譜抗生素

　　答案： E(2002)

　　12多發(fā)生在秋、冬季 

　　答案： B(2002)

　　【助理】7個月患兒，嘔吐腹瀉4天，大便10～15次/天，呈蛋花湯樣，尿量極少，皮膚彈性差，呈花紋狀，眼窩、前鹵明顯凹陷，心音低鈍，四肢厥冷，大便鏡檢偶見白細胞，血清鈉為124 mmol/l。該患兒腹瀉的病源可能是

　　A真菌

　　B金黃色葡萄球菌

　　C產毒型大腸桿菌：

　　D耶爾森菌

　　E綠膿桿菌

　　分析：根據產毒性大腸桿菌腸炎的特點：起病較急,重者腹瀉頻繁,大便量多, 呈蛋花湯樣，有腥臭味,鏡檢白細胞偶見,可發(fā)生脫水,電解質紊亂,酸中毒。屬自限性疾病，自然病程3～7天，亦可較長。病原學診斷最可能是產毒性大腸桿菌腸炎。

　　(二)遷延性腹瀉 病程2周至2個月為遷延性腹瀉，超過2個月為慢性腹瀉。病因復雜，感染、過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹瀉未徹底治療、遷延不愈最為常見。

　　三、診斷和鑒別診斷

　　根據發(fā)病季節(jié)、病史(包括喂養(yǎng)史和流行病學資料)、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷。需判定有無脫水(程度及性質)、酸中毒和電解質紊亂。注意尋找病因如有無喂養(yǎng)不當、腸道外或腸道內感染等。腸道內感染的病原學診斷比較困難，從臨床診斷和治療需要，根據大便常規(guī)有無白細胞可將腹瀉分為兩組：

　　(一)大便無或偶見少量白細胞者為侵襲性以外的病因(如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內、外感染或喂養(yǎng)不當)引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，應與下列疾病鑒別。

　　1.“生理性腹瀉”，考試重點。多次考。多見于6個月以內嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，一般情況好，無感染中毒癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育因此稱生理性腹瀉。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。

　　23.女，3個半月。混合喂養(yǎng)，腹瀉2個月，大便5~6次/天，稀或糊便，無膿血，食欲好。面部濕疹，體重5.8 kg。最可能的診斷是(2005)

　　A.遷延性腹瀉

　　B.慢性腹瀉

　　C.感染性腹瀉

　　D.飲食性腹瀉

　　E.生理性腹瀉

　　答案：E(2005)

　　2.導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病 如乳糖酶缺乏，葡萄糖一半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過敏性腹瀉等，可根據各病特點進行鑒別。

　　(二)大便有較多的白細胞者表明結腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變，常為各種侵襲性細菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒癥狀。僅憑臨床表現(xiàn)彼此難以區(qū)別，必要時做大便細菌培養(yǎng)，細菌血清型和毒性檢測。尚需與下列疾病鑒別：①細菌性痢疾;②壞死性腸炎。

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