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第二節(jié) 小兒腹瀉病

　　定義：小兒腹瀉病或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)育障礙和死亡的主要原因之一。

　　1.小兒腹瀉病是指

　　A病毒性腸炎 

　　B喂養(yǎng)不當(dāng)引起的腹瀉 

　　C細(xì)菌性痢疾 

　　D多病原、多因素引起的腹瀉為主的綜合征

　　E腸道外感染引起的腹瀉

　　答案：D

　　17小兒腹瀉發(fā)病率高的年齡組是(2004)

　　A<3個(gè)月 

　　B3～5個(gè)月 

　　C6個(gè)月～2歲

　　D3～4歲 

　　E5～6歲

　　答案：C(2004)

　　一.病因

　　(一)小兒腹瀉病的內(nèi)在因素：

　　1.消化系統(tǒng)特點(diǎn)①消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酶分泌較少，對(duì)食物的耐受力差;②因生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂。

　　2.機(jī)體防御功能較差①胃內(nèi)酸度低，而且嬰兒胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力減弱;②血液中免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低;③正常腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。

　　腸道內(nèi)感染不是導(dǎo)致小兒腹瀉病的內(nèi)在因素。

　　2.哪項(xiàng)不是導(dǎo)致小兒腹瀉病的內(nèi)在因素

　　A消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 

　　B消化道負(fù)擔(dān)過(guò)重 

　　C腸道內(nèi)感染 

　　D血中免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA低

　　E胃內(nèi)酸度低

　　答案：C

　　3.人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白等)、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞等有很強(qiáng)的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有上述某些成分，但在加熱過(guò)程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。

　　(二)感染因素

　　1.病毒感染 輪狀病毒(Rotavirus)是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見(jiàn)病原;其次有腸道病毒(包括柯薩奇病毒、�？刹《�、腸道腺病毒)、諾伏克病毒、冠狀病毒、星狀和杯狀病毒等。諾沃克病毒(N0rmlk viras)多侵犯兒童及成人，與嬰幼兒腹瀉的關(guān)系不密切;其他病毒如腺病毒、�？刹《�、柯薩奇病毒、冠狀病毒、星狀病毒、嵌杯病毒屬(Calicivirus)等有時(shí)可引起腹瀉，但不是主要病原。

　　2.細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)

　　(1)致腹瀉大腸肝菌：可引起各年齡組人群腹瀉，尤其是嬰幼兒。已知的菌株可分為5大組，具有不同的致病毒性和發(fā)病機(jī)制。①致病性大腸桿菌(enteropathogenic E coli，EPEC);②產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenic E coli，ETEC);③侵襲性大腸桿菌(enteroin—vasive E coli，EIEC);④出血性太腸桿菌(enterohemorrhagic E coli，EHEC);⑤粘附一集聚性大腸桿菌(enteroadherent—aggregative E coli)。

　　(2)空腸彎曲菌：與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種，致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜，引起炎癥性、侵襲性腹瀉，某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。

　　(3)耶爾森菌：除侵襲小腸、結(jié)腸壁細(xì)胞外，并產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。

　　(4)其他：沙門(mén)菌(主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門(mén)菌)、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。

　　3.真菌 致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小兒以白色念珠菌多見(jiàn)。

　　4.寄生蟲(chóng) 常見(jiàn)為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)和隱孢子蟲(chóng)等。

　　(三)非感染因素

　　1.食餌性腹瀉 多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時(shí)，飲食量不當(dāng)，突然改變食物品種，或過(guò)早喂給大量淀粉或脂肪類食品引起。

　　2.癥狀性腹瀉 如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。

　　3.過(guò)敏性腹瀉 如對(duì)牛奶或大豆(豆?jié){)過(guò)敏而引起腹瀉，對(duì)牛奶過(guò)敏者較多。

　　4.其他 原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低(主要為乳糖酶)，腸道對(duì)糖的消化吸收不良，使乳糖積滯引起腹瀉;氣候突然變化、腹部受涼腸蠕動(dòng)增加;天氣過(guò)熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)急性腹瀉(病程<2周)

　　1.腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

　　(1)輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　(2)重型腹瀉：多為腸道內(nèi)感染昕致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來(lái)。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)朦朧，甚至昏迷。

　　1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)l0次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　　5嬰兒腹瀉重型與輕型的主要區(qū)別點(diǎn)是(2002)

　　A發(fā)熱、嘔吐的程度　　　

　　B腹瀉，每日10余次

　　C大便蛋花湯樣，混有粘液

　　D大便鏡檢有大量脂肪球

　　E有水及電解質(zhì)紊亂

　　①脫水：小兒脫水程度的試題在歷年考試中多次出現(xiàn)。由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者多見(jiàn)。

　　脫水的程度 常以丟失液體量占體重的百分比來(lái)表示。因病人常有液體丟失的病史及脫水體征，在臨床如病人無(wú)近期的體重記錄，體重下降的百分比�？赏ㄟ^(guò)體檢及詢問(wèn)病史估計(jì)。一般根據(jù)前囟、眼窩的凹陷與否、皮膚彈性、循環(huán)情況和尿量等臨床表現(xiàn)綜合分析判斷。常將脫水程度分為三度：

　　(1)輕度脫水：表示有3～5%體重減少或相當(dāng)于30～50ml/kg體液的減少;

　　(2)中度脫水：表示有5～10%的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50～lOOml/kg;

　　(3)重度脫水：表示有10%以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100～120ml/kg。

　　中度與重度脫水的臨床體征常有重疊，有時(shí)使估計(jì)單位體重的液體丟失難以精確計(jì)算。

　　脫水的性質(zhì) 脫水的性質(zhì)常常反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量，臨床常根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。血清電解質(zhì)與血漿滲透壓常相互關(guān)聯(lián)，因?yàn)闈B透壓在很大的程度上取決于血清陽(yáng)離子，即鈉離子。低滲性脫水時(shí)血清鈉低于130mmol/L;等滲性脫水時(shí)血 清鈉在130～150mmol/L;高滲性脫水時(shí)血清鈉大于150mmol/L。但在某些情況下，如發(fā)生在糖尿病病人存在酮癥酸中毒時(shí)因血糖過(guò)高或在病人應(yīng)用甘露醇后，血漿滲透壓異常增高，此時(shí)的高滲性脫水也可發(fā)生在血清鈉水平低于150mmol/L。臨床上等滲性脫水最為常見(jiàn)，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見(jiàn)。

　　19小兒符合中度等滲性脫水的是(2004)

　　A失水量占體重的6%，血清鈉155 mmol/L

　　B失水量占體重的3%，血清鈉135 mmol//L

　　C失水量占體重的7%，血清鈉120 mmol/L 

　　D失水量占體重的8%，血清鈉140 mmol/L

　　E失水量占體重的11%，血清鈉140 mmol/L

　　答案：D(2004)

　　3.低滲性脫水主要指

　　A血鉀低 

　　B血鈣低 

　　C血鎂低 

　　D血鈉低 

　　E血磷低

　　答案：D

　　臨床表現(xiàn) 在等滲性脫水，細(xì)胞內(nèi)外無(wú)滲透壓梯度，細(xì)胞內(nèi)容量保持原狀，臨床表現(xiàn)視脫水的輕重而異，臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于細(xì)胞外容量的丟失量。應(yīng)注意在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良兒往往對(duì)脫水程度估計(jì)過(guò)重。眼窩凹陷常被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，其恢復(fù)往往是補(bǔ)液后最早改善的體征 之一。

　　(1)輕度脫水：患兒精神稍差，略有煩躁不安;體檢時(shí)見(jiàn)皮膚稍干燥，彈性尚可，眼窩和前囟稍凹陷;哭時(shí)有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。

　　(2)中度脫水：患兒精神萎靡或煩躁不安;皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口唇粘膜干燥;四肢稍涼，尿量明顯減少。

　　(3)重度脫水：患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷;皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差;眼窩和前囟深凹陷，眼閉不合，兩眼凝視，哭時(shí)無(wú)淚;口唇粘膜極干燥。因血容量明顯減少可出現(xiàn)休克癥狀即外周循環(huán)衰竭癥狀，如心音低鈍、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷、尿極少甚至無(wú)尿。

　　18嬰兒腹瀉重度脫水的主要診斷依據(jù)是(2004)

　　A皮膚彈性差 

　　B哭無(wú)淚，尿量少 

　　C眼眶及前囟凹陷

　　D外周循環(huán)衰竭

　　E精神萎靡

　　答案：D(2004)

　　【助理】16男，10個(gè)月，吐瀉1周，嗜睡、口渴、尿量減少，皮膚彈性差，前囟眼眶明顯凹陷，脈細(xì)速，四肢稍涼，測(cè)血鈉125 mmol/L，考慮為(2002)

　　A低滲性脫水

　　B中度等滲性脫水

　　C中度高滲性脫水

　　D重度低滲性脫水

　　E重度等滲性脫水

　　男，3歲。腹瀉4天，加重2天，稀水樣便每日十余次，尿量減少。體檢：眼窩凹陷，皮膚彈性差，脈搏可捫及。查血鈉135mmol/L。其腹瀉脫水的程度與性質(zhì)應(yīng)是

　　A.輕度低滲性

　　B.輕度等滲性

　　C.中度高滲性

　　D.中度等滲性

　　E.重度低滲性

　　答案：D (2006)

　　7個(gè)月患兒，嘔吐腹瀉4天，大便10～15次/天，呈蛋花湯樣，尿量極少，皮膚彈性差，呈花紋狀，眼窩、前鹵明顯凹陷，心音低鈍，四肢厥冷，大便鏡檢偶見(jiàn)白細(xì)胞，血清鈉為124 mmol/l。3該患兒的診斷為

　　A中度等滲性脫水

　　B重度等滲性脫水

　　C中度低滲性脫水

　　D重度低滲性脫水

　　E重度高滲性脫水

　　答案：D

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