(三)診斷和鑒別診斷

　　1.功能診斷

　　(1)在臨床上，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動(dòng)過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲亢的可能性。

　　(2)血FT3、FT4增高及血TSH降低(<0.5mu/L)者符合甲亢;僅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考慮為T3型甲亢;僅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者為T4型甲亢;血TSH降低，F(xiàn)T3、FT4正常，符合亞臨床型甲亢。必要時(shí)可進(jìn)一步作sTSH(或uTSH)測定和(或)下丘腦—垂體—甲狀腺軸動(dòng)態(tài)試驗(yàn)。

　　2.病因診斷排除高分能甲狀腺結(jié)節(jié)等其他原因所致甲亢。

　　3.鑒別診斷

　　(1)單純性甲狀腺腫甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗(yàn)可被抑制。T4正常或偏高，TSH(sTSH或uTSH)正�；蚱摺RH興奮試驗(yàn)正常。血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。

　　(2)嗜鉻細(xì)胞瘤無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓(尤其是舒張壓)，血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等。

　　(3)神經(jīng)癥有近似的精神神經(jīng)癥侯群，無高代謝癥候群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能正常。

　　(4)其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與結(jié)核、惡性腫瘤相鑒別;腹瀉者應(yīng)與慢性結(jié)腸炎相鑒別;心律失常應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病、冠心病相鑒別;突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。

　　(四)治療

　　1.一般治療適當(dāng)休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，精神緊張不安或失眠重者，輔用安定類鎮(zhèn)靜劑。

　　2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療

　　(1)抗甲狀腺藥物治療常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類為兩類。硫脲類有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU);咪咪類有甲巰咪唑(MM)和卡比馬唑(CMZ)，其作用機(jī)制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲狀腺過氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。還可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降。PTU還在外周組織抑制5′—脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3，故首選用于嚴(yán)重病例或甲狀腺危象。

　　1)適應(yīng)癥①病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者;②年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者;③術(shù)前準(zhǔn)備;④甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者;⑤作為放射131I治療前后的輔助治療。

　　2)劑量與療程長程治療分初治期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。療程中除非有較嚴(yán)重反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時(shí)，抗甲狀腺藥可酌情減量，并可加用左旋甲狀腺素(L—T4)或干甲狀腺片，長程治療對(duì)輕、中患者緩解率約60%。

　　3)副作用主要有粒細(xì)胞減少，MTU多見，MM次之，PTU最少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥。此外，藥疹較常見。發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汗淤滯綜合征、狼瘡樣綜合征、味覺喪失等應(yīng)立即停藥。

　　4)復(fù)發(fā)與停藥問題復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年。3年后則明顯減少。如患者經(jīng)治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量小，抗甲狀腺自身抗體(主要是TSAb)轉(zhuǎn)為陰性，T3、rT3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常等，均提示停藥后復(fù)發(fā)的可能性較小。

　　(2)其他藥物治療

　　1)復(fù)方碘口服溶液僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。其作用為暫時(shí)性減少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。

　　2)β受體阻滯劑除阻滯β受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，用于改善甲亢初治期的癥狀，近期療效顯著�？膳c碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備。也可用于131I治療前后及甲狀腺危象時(shí)。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用，此時(shí)可選擇阿替洛爾，美托洛爾。

　　(3)放射性131I治療利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放出B射線對(duì)甲狀腺的毀損效應(yīng)，破壞濾泡上皮而減少TH分泌。另外，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成，加強(qiáng)了治療效果。

　　1)適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上者;②對(duì)抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者;③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者;④某些高功能結(jié)節(jié)者;⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

　　2)禁忌癥①妊娠、哺乳期婦女(131I可透過胎盤和進(jìn)入乳汁);②年齡在25歲以下者;③嚴(yán)重心、腎、肝功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者;④外周血白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L者;⑤重癥浸潤性突眼癥;⑥甲狀腺危象;⑦甲狀腺不能攝碘者。

　　3)劑量及療效根據(jù)估計(jì)的甲狀腺重量及最高攝131I率推算劑量。

　　4)并發(fā)癥①甲狀腺功能減退。分暫時(shí)性和永久性甲減兩種，一旦發(fā)生均需用TH替代治療。②放射性甲狀腺炎，個(gè)別可誘發(fā)危象。故必須在131I治療前先用抗甲狀腺藥治療。③突眼的變化不一。

　　(4)手術(shù)治療，需慎重選擇適應(yīng)征。

　　1)適應(yīng)癥①中、重度甲亢，長期服藥無效停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者;②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者;③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。

　　2)禁忌癥①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者;②合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者;③妊娠早期(第3個(gè)月前)及晚期(第6個(gè)月后);④輕癥可用藥物治療者。

　　3)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率<80次/分，T3、T4正常。于術(shù)前7～10天開始加服復(fù)方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以減少術(shù)中出血。

　　4)并發(fā)證創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。(可參考本系列叢書外科學(xué)分冊(cè))。

　　3.甲狀腺危象防治(重要考點(diǎn)、考生需牢記)去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)生則需積極搶救：①抑制T4、T3合成和T4轉(zhuǎn)化為T3，首選PTU。②抑制TH釋放。服PTU后1～2小時(shí)再加用復(fù)方碘口服溶液，首劑30～60滴，以后每6～8小時(shí)5～10滴。③抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和(或)抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合。碘劑、β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3。④降低血TH濃度。可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度;⑤支持治療;⑥對(duì)癥治療物理降溫、異丙嗪派替啶鎮(zhèn)靜;⑦待危象控制后，應(yīng)根據(jù)具體病情，選擇適當(dāng)?shù)募卓褐委煼桨�，并防止危象再次發(fā)生。

　　4.浸潤性突眼的防治嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除，慎用131I治療。浸潤性突眼的主要治療措施有：①保護(hù)眼睛防止結(jié)膜炎，角膜炎發(fā)生;②早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。③對(duì)嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，可行手術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤。④用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群。穩(wěn)定甲狀腺功能在正常狀態(tài)，⑤L～T4，每日50～l00mg或干甲狀腺片，每日60～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦—垂體—甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能;⑥生長抑素類似物奧曲肽(tretide)，據(jù)報(bào)道有抑制眼球后組織增生作用。

　　5.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢時(shí)不必盲目中止妊娠，治療措施：①由于自妊娠12～14周起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治療，宜用抗甲狀腺素藥物控制甲亢;②藥物劑量不宜過大首選PTU，維持甲狀腺功能在稍高于正常水平，避免治療過度招致的母體和胎兒甲狀腺功能減退或胎兒甲狀腺腫;③抗甲狀腺藥可進(jìn)入乳汁，產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥，一般不宜哺乳。④普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不良、心動(dòng)過緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，故應(yīng)慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲狀腺次全切除術(shù)，如計(jì)劃手術(shù)治療，宜于妊娠中期(即妊娠第4～6個(gè)月)施行。

　　6.脛前粘液性水腫的防治輕型病例不需治療。重者可用倍他米松軟膏等局部外用，療效好，但停藥后宜復(fù)發(fā)。

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