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第六章 內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝疾病
§1 甲狀腺功能亢進(jìn)
甲亢(hyperthyroidism)系由多種病因?qū)е录谞钕偌に?TH)分泌過(guò)多引起的臨床綜合征。以Graves病(GD)最多見(jiàn)。
Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病,是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外,尚有突眼以及脛前粘液性水腫或指端粗厚等。
(一)病因和發(fā)病機(jī)制
1.GD為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型,與其他自身的免疫性甲狀腺病,如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較密切聯(lián)系。
2.GD有一定的家族傾向,并與一定的HLA類型有關(guān),一般認(rèn)為,本病以遺傳易感為背景,在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下,誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺過(guò)氧化物酶(TPO)等
3.GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。TSH和TSH受體抗體(TRAb)均可與TSH受體結(jié)合。TRAb可分為兩類,即甲狀腺興奮性抗體TSAb和TSH阻斷(結(jié)合)性抗體TBAb。TSAb與TSH受體結(jié)合后,產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng),T3、T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD。除TSAb外,其他自身抗體也在GD的發(fā)病和病情演變中起著一定作用,不同濃度的TSAb和其他自身抗體(尤其是TBAb)及其相互作用導(dǎo)致GD的多種病理生理變化。
4.也有人認(rèn)為T(mén)SAB是一種由獨(dú)特型抗獨(dú)特型免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生的針對(duì)TSH自身抗體獨(dú)特型的具有與TSH相同效應(yīng)的自身抗體。
5.GD浸潤(rùn)性突眼主要與細(xì)胞免疫有關(guān)。血循環(huán)中針對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞抗原的T細(xì)胞識(shí)別球后成纖維細(xì)胞或眼外肌細(xì)胞上的抗原,浸潤(rùn)眶部。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖維細(xì)胞或肌細(xì)胞,最后導(dǎo)致結(jié)締組織容量增加,眼外肌功能障礙等一系列GD眼病表現(xiàn)。老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。
(二)臨床表現(xiàn)(重要考點(diǎn),考生要透徹理解,多有臨床分析題出現(xiàn))
女性多見(jiàn),男女之比為1∶4~1∶6,各年齡組均可發(fā)病,以20~40歲為多。多數(shù)起病緩慢,少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后急性起病。典型表現(xiàn)有高代謝癥候群,甲狀腺腫及眼征。
1.甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群
(1)高代謝癥候群由于T3、T4分泌過(guò)多和交感神經(jīng)興奮性增高,促進(jìn)物質(zhì)代謝,氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增加;颊叱S衅7o(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱,危象時(shí)可有高熱。TH促進(jìn)進(jìn)腸道對(duì)糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等,可致糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加致負(fù)氮平衡,體重下降,尿肌酸排出增多。
(2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安,思想不集中,記憶力減退,偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁,神情淡漠,也可有手、眼瞼和(或)舌震顫,腱反射亢進(jìn)。
(3)心血管系統(tǒng)可有心悸胸悶、氣短,嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢性心臟病。體征可有:①心動(dòng)過(guò)速(90~120次/min),休息和睡眠時(shí)心率仍快;②心尖區(qū)第一心音亢進(jìn),常有I~Ⅱ級(jí)收縮期雜音;③心律失常以房性期前收縮多見(jiàn),也可為室性或交界性,還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動(dòng),偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯;④心臟增大,遇心臟負(fù)荷增加時(shí)易發(fā)生心力衰竭;⑤收縮壓上升,舒張壓下降,脈壓差增大,有時(shí)出現(xiàn)周圍血管征。
(4)消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn),多食消瘦。大便糊狀,可有脂肪瀉,病情嚴(yán)重可有肝腫大功能損害。
(5)肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病、肌無(wú)力及肌萎縮,多見(jiàn)于肩胛與骨盆帶近軀體肌群。周期性麻痹多見(jiàn)于青年男性患者,重癥肌無(wú)力可以發(fā)生在甲亢前、后,或同時(shí)起病;二者同屬自身免疫病,可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的患者。
本病可致骨質(zhì)疏松,尿鈣、磷及羥脯氨酸增多,血鈣、磷一般正常。亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病),外形似杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病,x線顯示有多發(fā)性肥皂泡樣粗糙突起,呈圓形或梭狀(“氣泡樣”花邊現(xiàn)象),分布于指骨或掌骨;與肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的區(qū)別在于后者的新生骨多呈線狀分布。(幾個(gè)名詞解釋要注意)
(6)生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙,偶有乳腺發(fā)育,血催乳素及雌激素增高。
(7)內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時(shí)尿17~羥皮質(zhì)類固醇(17—羥)升高,繼而受過(guò)高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。過(guò)多TH刺激兒茶酚胺使病人出現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥象。
(8)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比及單核細(xì)胞增多,但白細(xì)胞總數(shù)偏低。血容量增大,可伴紫癜或貧血,血小板壽命縮短。
2.甲狀腺腫程度不等的彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫大,隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng);質(zhì)軟、無(wú)壓痛、腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系;左右葉上下極可有震顫,常可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音,為診斷本病的重要體征。但極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi),需同位素或X線確診。
3.眼征(考生需牢記,很重要考點(diǎn))突眼為重要而較特異的體征之一,多與甲亢同時(shí)發(fā)生。少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性(干性、良性、非浸潤(rùn)性)和浸潤(rùn)性(水腫性、惡性)突眼兩類。
單純性突眼的常見(jiàn)眼征有:①眼球向前突出,突眼度一般不超過(guò)18mm,正常不超過(guò)16mm;②瞬目減少(Stellwag征);③上眼瞼攣縮、瞼裂寬,向前平視時(shí),角膜上緣外露;④雙眼向下看時(shí),上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球(vonGraefe征);⑤向上看時(shí),前額皮膚不能皺起(Joffroy征);⑥兩眼看近物時(shí),眼球輻輳不良(mobius征)。以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān),球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕,經(jīng)治療?苫謴(fù),預(yù)后良好。
浸潤(rùn)性突眼較少見(jiàn),多發(fā)生于成年患者,預(yù)后較差。除上述眼征更明顯外,往往伴有眼瞼腫脹肥厚,結(jié)膜充血水腫?魞(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出(有時(shí)可達(dá)30mm),活動(dòng)受限;颊咴V眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者球固定,且左右突眼度不等(相差>3mm),狀態(tài)。結(jié)膜和角膜外露易引起流血,水腫,形成角膜潰瘍可能會(huì)失明。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)FT4和FT3是循環(huán)血中,甲狀腺素活性部分,直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。
(2)TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo),約80%~90%與球蛋白結(jié)合稱甲狀腺素結(jié)合球蛋白。
(3)TT4亦受TT3的影響。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo),亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。
(4)rT3無(wú)生物活性,其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例,尤其與T4的變化一致,可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。GD初期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高。在重癥營(yíng)養(yǎng)不良或某些全身性疾病時(shí)TT3明顯升高,而TT3明顯降低,為診斷T3綜合征很重要指標(biāo)。
2.促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定
血個(gè)TSH是反映下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo),尤其對(duì)亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。
3.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)。GD時(shí)血T4、T3增高,反饋抑制TSH,故TRH細(xì)胞不被TRH興奮。如靜脈注射TRH400pg后TSH有升高反應(yīng),可排除本病;如TSH不增高(無(wú)反應(yīng))則支持甲亢的診斷。
4.甲狀腺攝131I率不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化,但可用于鑒別不同病因的甲亢,如131I攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測(cè)定前應(yīng)停用藥物1~2個(gè)月。孕婦和哺乳期禁用此項(xiàng)檢查。
5.T3抑制試驗(yàn)主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致;亦曾用于長(zhǎng)期抗甲狀腺藥物治療后,預(yù)測(cè)停藥后復(fù)發(fā)可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn),以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對(duì)比二次結(jié)果,正常人及單純甲狀腺腫患者攝131I率下降50%以上。
6.甲狀腺自身抗體測(cè)定TSAb有早期診斷意義,對(duì)判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)亦有價(jià)值;還可以作為治療后停藥的重要指標(biāo)。如長(zhǎng)期持續(xù)陽(yáng)性,且滴度較高,提示患者有進(jìn)展為自身免疫性甲低的可能。
7.影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷。
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