血栓性疾病

　　血栓形成(thrombosis)是指循環(huán)血液中的有形成分在心臟或血管內(nèi)形成異常血凝塊的過程。生成的血凝塊稱為血栓，血栓從局部脫落隨血流至前方血管內(nèi)堵塞部分或全部血管腔，導(dǎo)致血栓栓塞。血栓性疾病可由先天性及獲得性原因所致，其發(fā)病率及病死率遠(yuǎn)高于出血性疾病。

　　(一)病因和變病機(jī)制

　　血栓形成的病因較多，絕大多數(shù)病例是由復(fù)合因素引起，其中血管壁損傷，血小板被激活，凝血機(jī)制亢進(jìn)，抗凝血功能減退，血流狀態(tài)的變化等是血栓形成的基本因素。

　　1.血管壁的改變完整的血管壁里面覆有一層光滑的內(nèi)皮細(xì)胞，其上覆蓋著粘多糖、蛋白聚糖等物質(zhì)具有抗血栓作用。不僅使血小板不能粘附于血管壁上，而且內(nèi)皮細(xì)胞釋放某些活性物質(zhì)如花生四烯酸，經(jīng)環(huán)氧化酶作用生成前列環(huán)素(PGI)，后者可刺激腺苷環(huán)化酶使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)合成增加。從而抑制血小板聚集并使血管擴(kuò)張。其作用與血小板膜花生四烯酸合成的TXA2相反，且兩者保持動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)血管壁受損PGI合成明顯減少，平衡破壞，有利于血小板在損傷部位聚集。

　　2.血小板的作用當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時(shí)血小板在局部發(fā)生粘附、聚集并放內(nèi)源性ADP、5羥色胺、血小板4因子(PF4)、β血小板球蛋白(βTG)及血小板c顆粒膜蛋白等活性物質(zhì)：促進(jìn)血小板聚集和血管收縮，同時(shí)血小板膜的花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2進(jìn)一步使血小板聚集、血管收縮形成附壁的血小板血栓。血栓在血流中經(jīng)過反復(fù)沖刷，破壞和重新形成，并可逐漸增大：使受累血管腔變窄乃至閉塞。當(dāng)Ⅱ型高脂蛋白血癥、心絞痛、心肌梗塞、腦梗塞、糖尿病伴微血管質(zhì)變時(shí)血小板板粘附性、聚集性和釋放產(chǎn)物增加，促使血栓形成。

　　3.血流狀態(tài)

　　4.高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)是指血液凝固性增高，是一種病理狀態(tài)，可能是血栓形成的主要病理基礎(chǔ)和潛在危險(xiǎn)因素之一。主要原因是血管內(nèi)皮損傷，激活了內(nèi)源性凝血途徑、組織損傷或細(xì)胞破壞使組織因子進(jìn)入血循環(huán)直接激活外源性凝血途徑。高凝狀態(tài)可見于惡性腫瘤、溶血性貧血、糖尿病、肝病、DIC、妊娠高血壓綜合征及口服避孕藥等�？鼓蛩厝缈鼓涪�、蛋白C、蛋白S纖溶酶原等遺傳性缺陷，以及異常纖維蛋白原血癥均可形成血栓，臨床稱為易栓癥。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　血栓形成的主要病變是血管閉塞、血流受阻引起相關(guān)的血管支配組織缺血、缺氧甚至壞死而產(chǎn)生相應(yīng)組織、器官功能障礙的癥狀。根據(jù)血栓形成的部位、大小、速度及側(cè)支循環(huán)建立的情況等，可有不同的臨床表現(xiàn)。

　　1.靜脈血栓形成較多見，通常出現(xiàn)于靜脈、股靜脈及髖靜脈，可表現(xiàn)為下肢浮腫、疼痛、皮膚顏色改變。血栓脫落可隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，引起肺栓塞。

　　2.動(dòng)脈血栓形成常見的有心肌缺血、梗塞、腦動(dòng)脈栓塞、腸系膜動(dòng)脈栓塞及肢體動(dòng)脈栓塞;表現(xiàn)為心絞痛、偏癱、意識(shí)障礙、肢端疼痛及肢體缺血性壞死等。血栓脫落可隨動(dòng)脈血流進(jìn)入較小的動(dòng)脈內(nèi)引起栓塞。常見于腦、脾、腎等器官。若栓塞發(fā)生在冠狀動(dòng)脈或腦動(dòng)脈分支，常可危及生命。

　　3.微循環(huán)血栓形成常見的有DIC、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等。

　　(三)治療

　　血栓性疾病防治的目的在于改善高凝狀態(tài)、再疏通或重建血流通路，以防止組織缺血、壞死。一般認(rèn)為40歲以上，近期手術(shù)時(shí)間超過半小時(shí)，或既往有心肌梗塞、腦梗塞、糖尿病微血管病變、妊娠高血壓綜合征及嚴(yán)重靜脈曲張等均有較高血栓形成的危險(xiǎn)性，這些患者手術(shù)后及長(zhǎng)期臥床期間應(yīng)采取預(yù)防血栓形成的措施，包括使用口服抗凝劑、小劑量肝素及抗血小板劑等。

　　抗血栓藥物治療包括抗血小板、抗凝及溶栓療法�？寡“鍎┘翱鼓齽┲饕米黝A(yù)防血栓形成。

　　1.肝素肝素是ATⅢ的輔因子，在血漿中肝素與AT～Ⅲ的6氨基酸殘基結(jié)合成復(fù)合物對(duì)凝血酶和因子Xa有強(qiáng)烈的抑制作用。血栓病的肝素治療常規(guī)劑量為24小時(shí)20000～40000U持續(xù)靜脈滴注。也有首次靜脈推注5000U，以后每小時(shí)給1000U者，可使肝素在短時(shí)間內(nèi)達(dá)有效治療濃度。小劑量也可作為預(yù)防血栓形成，常用5000U每12小時(shí)一次皮下注射，可不必做實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)。

　　2.口服抗凝劑，主要是香豆素類衍生物包括雙香豆素、醋酸香豆素、華法林(芐丙酮香豆素、warfarin)，其主要作用是在肝臟微粒體內(nèi)阻斷維生素K環(huán)氧化物的還原作用，導(dǎo)致維生素K缺乏狀態(tài)、抑制維生素K依賴因子的生物合成。其中以華法林應(yīng)用最廣，因華法林口服后約3～9小時(shí)血濃度最高，故首次劑量為10～15mg以后每日5～10mg使PT延長(zhǎng)為對(duì)照的1.5～2倍。至少維持用藥1周，一般維持量為每日2～7.5mg。

　　3.抗血小板療法臨床上常用的抗血小板藥有：①阿司匹林，使花生四烯酸不能轉(zhuǎn)化為內(nèi)過氧化物，小劑量可抑制TXA2形成，大劑量可同時(shí)抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成PGI2，每日用量0.25～0.5g，可抑制TXA2而不影響PGI2的生成;②雙嘧達(dá)莫：抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP增多，每日0.1～0.2g。如與阿司匹林合用可提高療效。③噻氯匹定(ticlopidine)通過抑制血小板膜上纖維蛋白原受體，從而抑制血小板聚集，每日口服250mg。④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通過抑制環(huán)氧化酶活性，抑制血小板功能;⑤低分子右旋糖酐可防止血小板粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，并阻止血小板的聚集，所以對(duì)血小板功能有一定影響。

　　4.溶栓療法主要是使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，后者溶解血栓中已形成的纖維蛋白，較抗凝療法更為直接而有效。最好在血栓形成后1～2天內(nèi)使用，急性病例可用1～3天，多至1周，臨床使用較多的溶栓藥有以下三種：

　　1)尿激酶是腎和上皮細(xì)胞生成并由尿中提取，不具抗原性，與血栓中纖溶酶原有較大的親和力，可直接裂解纖溶酶原的精氨酸560一纈氨酸561之間的肽鏈，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶直接溶解纖維蛋白作用，尿激酶是目前常用的溶栓藥物。

　　2)組織型纖溶酶原激活物(tPA)現(xiàn)已有重組的tPA(rtPA)供臨床應(yīng)用。

　　3)鏈激酶為非生理性物質(zhì)，具抗原性，且用量大、副作用大、目前應(yīng)用逐漸減少。

　　5.去纖維蛋白療法

　　相關(guān)推薦：

　　2014年臨床醫(yī)師考試強(qiáng)化練習(xí)題及答案匯總

　　備考須知：2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的七個(gè)經(jīng)驗(yàn)

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試操作試題精選匯總