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§15 彌散性血管內(nèi)凝血(重要考點)

　　彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是許多疾病發(fā)展過程中的一種復(fù)雜的病理過程，是一組嚴(yán)重的出血性綜合征。其特點是在某些致病因素作用下首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。急性型病勢兇險，如不及時治療，可危及生命。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制誘發(fā)DIC的病因甚多，其中以感染性疾病最多見，其次是惡性腫瘤，嚴(yán)重創(chuàng)傷及病理產(chǎn)科。各種疾病促發(fā)DIC的機(jī)制不盡相同如腫瘤、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科等可釋放類似組織因子的物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)。革蘭陰性細(xì)菌內(nèi)毒素可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，除直接激活因子Ⅻ外，并可導(dǎo)致單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的組織因子活性表達(dá)，在這些細(xì)胞表面加速凝血反應(yīng)。急性早幼粒細(xì)胞白血病大量白細(xì)胞溶酶體顆粒中釋放促凝物質(zhì)。DIC在大多數(shù)情況下往往是綜合因素所致。DIC的發(fā)展過程可分為高凝血期、消耗性低凝血期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期。各期往往交叉進(jìn)行。

　　(二)臨床表現(xiàn)：DIC的臨床表現(xiàn)依據(jù)原發(fā)病的病情、發(fā)病的緩急、癥狀輕重將DIC分為三型：①急性型：病情急劇兇險，通常在數(shù)小時至1～2d內(nèi)發(fā)病，常有嚴(yán)重出血，血壓下降甚至休克，往往因休克和大出血而在短期內(nèi)死亡;②亞急性型：癥狀多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，可有靜脈或動脈栓塞癥狀;③慢性型：較少見，起病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，高凝血期較明顯;出血不嚴(yán)重，可僅見瘀點或瘀斑。本型易與原發(fā)疾病癥狀混淆而被忽視。各型DIC臨床表現(xiàn)的共同特點如下：

　　1.出血是DIC最突出的癥狀，往往是突然發(fā)生的廣泛、自發(fā)性出血，僅少數(shù)隱匿出現(xiàn)而出血不明顯。出血程度不一，常為皮膚粘膜出血。傷口及注射部位滲血可呈大片瘀斑。嚴(yán)重者可有胃腸道、肺及泌尿道等內(nèi)臟出血甚至顱內(nèi)出血。分娩或產(chǎn)后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝塊。

　　2.栓塞微循環(huán)有廣泛血小板和(或)纖維蛋白血栓形成，導(dǎo)致受累器官缺血、缺氧、功能障礙，甚至組織壞死。栓塞癥狀依栓塞部位、程度、持續(xù)時間而定。內(nèi)臟栓塞最常見于肺、腦、肝、腎和胃腸道等，引起相應(yīng)器官有關(guān)的癥狀和體征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困難、紫紺及咯血。腦栓塞引起頭痛、偏癱、瞳孔異常變化及意識障礙等。腎廣泛栓塞可致腎功能損害出現(xiàn)腰痛、少尿、蛋白尿或無尿。胃腸道粘膜缺血、壞死可有嘔血、黑便。皮膚栓塞可出現(xiàn)指、趾、鼻、頰及耳部紫紺甚至干性壞死。

　　3.微循環(huán)障礙主要見于急性型。由于血管閉塞，回心血量減少，心輸出量降低，患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)低血壓或休克。皮膚粘膜出現(xiàn)紫紺，并有少尿、尿閉、呼吸及循環(huán)衰竭等癥狀。DIC患者發(fā)生休克后因組織缺氧、酸中毒、血液淤滯等又可加重DIC的發(fā)展，形成惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致不可逆性休克。

　　4.微血管病性溶血血管內(nèi)凝血使微血管腔變窄，腔內(nèi)的纖維蛋白條索可使紅細(xì)胞在通過時引起機(jī)械損傷和碎裂，甚至溶血。溶血一般較輕，早期常不易察覺。大量溶血時可出現(xiàn)黃疸。此時紅細(xì)胞大量破壞，游離出紅細(xì)胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。

　　(三)診斷

　　1.臨床表現(xiàn)有下列兩項以上的臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向;②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克;③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全;④抗凝治療有效。

　　2.實驗室檢查診斷指標(biāo)同時有下列三項以上異常者：①血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降;②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或進(jìn)行性下降;③3P試驗陽性或FDP>20mg/L;④凝血酶原時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化;⑤周圍血破碎紅細(xì)胞>2%。

　　纖溶酶原含量及活性降低，ATⅢ含量及活性降低，血漿因子ⅧC活性<50%等都有助于較疑難病例的診斷。

　　(四)治療

　　1.消除誘因，治療原發(fā)病此乃終止DIC的根本措施，例如積極有效地控制感染、敗血癥，及時清除子宮內(nèi)容物(殘留胎盤、死胎等)，抗腫瘤化療等。糾正引起DIC的誘因，如補充血容量，防治休克，改善缺氧狀態(tài)，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂等。

　　2.肝素肝素治療適應(yīng)癥：①病因不能及時除去者;②準(zhǔn)備手術(shù)除去病因時為防止術(shù)中、術(shù)后促凝物進(jìn)入血循環(huán)加重DIC，可短期應(yīng)用;③準(zhǔn)備補充凝血因子或用纖溶抑制劑應(yīng)先用肝素;④慢性及亞急性DIC患者療效較好，值得應(yīng)用。但對出血傾向及出血性疾病如近期咯血、嘔血、各種手術(shù)后大創(chuàng)面有出血者或以纖溶亢進(jìn)為主者不宜用肝素。

　　肝素的用法和劑量：肝素劑量應(yīng)根據(jù)DIC的臨床類型及病期而定，宜個別化，以使部分凝血活酶時間(APTT)延長1.5～2倍為度。用藥期間若APTT>100s，有出血癥狀加重提示肝素過量，應(yīng)立即停用或減量。療程視病情而定，原則上只要有血管內(nèi)凝血存在就必須繼續(xù)用藥。待原發(fā)病或誘因基本控制，臨床癥狀明顯改善，出血停止，血壓穩(wěn)定，血小板計數(shù)及纖維蛋白原含量有所回升，可逐漸減量以至停藥。切不可驟停，以免復(fù)發(fā)。一般用藥5～7天。

　　3.抗血小板藥適用于輕型DIC或高度懷疑DIC而未肯定診斷或處于高凝狀態(tài)的患者。常用雙嘧達(dá)莫，劑量稍大，每日200～400mg可單獨應(yīng)用也可與低分子右旋糖酐合用，但不與肝素合用，以免加重出血。阿司匹林可用於慢性DIC。

　　4.補充凝血因子在應(yīng)用肝素的同時如APTT時間已顯著延長者可輸新鮮全血或新鮮血漿以補充凝血因子。纖維蛋白原顯著降低(<1g/L)者可輸纖維蛋白原濃縮劑，每次2～4g，使其濃度達(dá)1.5g/L以上。血小板顯著減少者可輸血小板懸液。

　　5.抗纖溶治療抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)成為出血的主要原因時才可與足量肝素同時應(yīng)用。其作用是競爭性抑制纖溶酶原激活物，常用藥有6氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(止血芳酸、PAMBA)和止血環(huán)酸或抑肽酶。

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