(五)治療
1、穩(wěn)定型心絞痛
(1)發(fā)作時藥物治療:首選硝酸甘油0.3~06mg舌下含化,1-2分鐘起效,約半小時后作用消失。
(2)緩解期治療:可用硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林。
①β-阻滯劑:從小劑量開始、逐漸增量,以免發(fā)生體位性低血壓。與硝酸酯類藥物合用可使心肌耗氧量下降,又可減輕各自的不良反應。可以和硝酸甘油合用,機制既可增強療效又可降低心肌耗氧量減輕不良反應。不宜用于:哮喘、變異性心絞痛、心動過緩、SSS、房阻、低血壓及心功能不良者。
、阝}拮抗劑(CCB):地爾硫卓、維拉帕米及硝苯地平。變異性心絞痛首選CCB。
聯(lián)合用藥:β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥常選用硝苯地平,因為地爾硫卓、維拉帕米減慢心率,抑制心肌收縮率的作用于β-阻滯劑有相加作用。
、郯⑺酒チ郑盒┝靠蓽p少穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心梗的可能性。
(3)冠脈搭橋術(CABG、冠脈旁路移植術):適應癥①冠脈造影證實左主干病變或有嚴重3支病變的患者; ②支架后狹窄;③有心梗并發(fā)癥。
用藥控制不了,就手術治療。
2、不穩(wěn)定型心絞痛:如果舌下含服無效,一般靜滴硝酸甘油,包括硝酸酯類、β-阻滯劑、CCB、阿司匹林和低分子肝素。變異性心絞痛又叫冠狀動脈痙攣性心絞痛。
最佳方案:靜滴硝酸甘油+靜滴肝素。
三、心肌梗死
1、病因:最常見的原因是斑塊血栓形成(90%)。斑塊血栓形成,導致冠狀動脈
2、臨床表現(xiàn):
1)癥狀: (1)好發(fā):前降支,其供應范圍為左室前壁、心尖部、室間隔前2/3。
(2)胸痛--最先出現(xiàn),可有發(fā)熱、惡心、嘔吐和上腹脹痛等表現(xiàn)。休息和含服硝酸甘油多不緩解。
(3)心律失常:1、快速心律失常多由于左冠脈心肌梗死,緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死;
2、快速心律失常以室性心律失常多見(室早),AMI病人入院
前死亡原因多為室顫。
3、前壁心梗→→快速心律失常;下壁心!徛穆墒С。(房室傳導阻滯),并伴有迷走神經張力增高。
(4)低血壓和休克:心源性,心急廣泛壞死----40%以上
2)體征: (1)反應性纖維性心包炎----2-3天出現(xiàn)心包摩擦音;
(2)二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂----心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀刺音。
3)心電圖:(1)特征性改變:1、ST段抬高型----寬而深的Q波;ST段弓背向上抬高;T波倒置。
2、非 ST段抬高型---始終無Q波,ST段壓低(不會下降)。
(2)動態(tài)性改變:記憶---早期無異出T波;(數(shù)小時內)
ST段弓背高; (數(shù)小時后)
T波連接成單線;
病Q、R減為急變;
T波倒置好幾周;
對稱尖銳冠狀波。
3、心梗定位和定范圍
(1)左冠脈前降支阻塞常見,主要產生前間壁、室間隔前部及部分側壁心梗;
右冠脈阻塞常產生左室膈面、后壁、室間隔后半部及右心室的心梗。
(2)心梗定位歌
1、胸前導聯(lián)我只說數(shù)字,如我說1,就是指V1導聯(lián),我說2,就是指V2導聯(lián)……以此類推。
2、心電圖的Ⅰ、AVL導聯(lián)任何時候都代表“側”;Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)任何時候都代表“下”,這是恒古不變的真理。下面我說的“見側加L”就是指加“Ⅰ、AVL”;“見下加F”就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。
3、心電圖的定位按“第7版內科學”。分前間隔、局限前壁、前側壁、廣泛前壁、下壁(記。壕褪洽、Ⅲ、AVF)、下間壁、下側壁、高側壁、正后壁。
歌訣: 一定熟記
前間123。① ①前間壁V1 V2 V3。
局前345。② ②局限前壁V3 V4 V5
前側567。③ ③前側壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL
廣前1-5。④ ④廣泛前壁V1 V2 V3 V4 V5
下間123。⑤ ⑤下間壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF
下側567。⑥ ⑥下側壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF
見下加F。 (Ⅱ、Ⅲ、AVF)
見側加L。 (加Ⅰ、AVL)
正后有78。⑦ ⑦正后壁V7V8
高側L8。⑧ ⑧高側壁Ⅰ、AVL、V8
大苗老師3月7日第20講:
4、血清心肌酶學:
標記物 |
出現(xiàn)時間(h) |
高峰時間(h) |
持續(xù)時間(天) |
肌紅蛋白 |
1-2 |
12 |
1-2 |
肌鈣蛋白I(cTnI) |
3-4 |
11-14 |
7-10 |
肌鈣蛋白T(cTnT) |
3-4 |
24-48 |
10-14 |
肌酸激酶同工酶(CK-MB) |
4 |
16-24 |
3-4 |
記憶法:
肌紅蛋白:小紅2點開始發(fā)燒,12個小時還沒退,這1,2天不能上學了。
肌鈣蛋白I(cTnI):我們3人11月24號請假去玩,7-10天后回來!
肌鈣蛋白T(cTnT):他們3人最近1,2天就要值班一次,十天半月恐怕不能正常聽到苗老師上課了。
CK-MB:小梅和我說好4點約會,現(xiàn)在16:24了,他還沒來,我準備3,4天不理他
(1)診斷心肌梗死特異性最高的指標是:肌鈣蛋白,沒有肌鈣蛋白的情況下為CK-MB、LDH1、
(2)急性心肌梗死時,持續(xù)時間最長的血清酶是:LDH
(3)心肌梗死患者變化高峰出現(xiàn)最早的是:肌紅蛋白
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