二、低血糖癥

　　(一)病因

　　1.血糖利用過(guò)度：胰島素瘤、口服降糖藥和胰島素過(guò)量、糖尿病早期、特發(fā)性功能性低血糖、胰島素自身免疫綜合征、胰外惡性腫瘤(中胚層來(lái)源)。

　　2.血糖生成不足：肝病時(shí)糖異生、糖原分解障礙。

　　*(二)臨床表現(xiàn)

　　1.交感神經(jīng)過(guò)度興奮：腎上腺素分泌過(guò)多，出現(xiàn)出汗、顫抖、心悸、饑餓。

　　2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制：越高級(jí)的部位受累越早、恢復(fù)越慢，可類似精神病;低血糖反復(fù)發(fā)作，持續(xù)>6h可能出現(xiàn)腦的不可逆損傷。

　　(三)治療

　　1.立即靜脈注射50%葡萄糖l00ml，反復(fù)注射直到恢復(fù)意識(shí);繼續(xù)給予5﹪～l0%葡萄糖靜脈滴注，維持血糖ll.1mmol/L左右，防止降糖藥的持續(xù)作用出現(xiàn)再次昏迷。

　　2.不能恢復(fù)意識(shí)者可用激素、胰升糖素(清醒后馬上吃糖或輸液，因?yàn)轶w內(nèi)糖總量未提高)，還不能恢復(fù)意識(shí)者可給甘露醇。

　　**(四)胰島素瘤的診斷與治療

　　1.診斷

　　(1)確定低血糖癥：whipple三聯(lián)征(低血糖癥狀、發(fā)作時(shí)血糖<2.5mmol/L、供糖后迅速緩解)。

　　(2)胰島素不適當(dāng)分泌過(guò)多的證據(jù)：①胰島素值l00～220μU/ml。②胰島素釋放指數(shù)(胰島素μU/ml)/血糖(mg/dl)>0.4。③胰島素釋放修正指數(shù)一(胰島素μU/ml×100)/(血糖-30)>85。④胰島素原/總胰島素>15%。

　　(3)腫瘤定位：腹部B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影。

　　2.治療

　　(1)手術(shù)切除：根治方法。

　　(2)內(nèi)科治療：術(shù)前準(zhǔn)備、不能手術(shù)或手術(shù)未成功者。①少量多餐。②抑制胰島素分泌，二氮嗪。③破壞胰島細(xì)胞，鏈佐星。④生長(zhǎng)抑素。

　　歷年試題

　　1.糖尿病是一組病因不明的內(nèi)分泌代謝病，其共同主要標(biāo)志是(D)

　　A多飲、多尿、多食

　　B乏力

　　C消瘦

　　D高血糖

　　E尿糖陽(yáng)性

　　2.1型糖尿病的主要特點(diǎn)是(C)

　　A.多見(jiàn)于40歲以上的成年人

　　B.易發(fā)生高滲性非酮癥性糖尿病昏迷

　　C.自身免疫介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞破壞

　　D.早期常不需要胰島素治療

　　E.大部分有體重超重或肥胖

　　解析：1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制是胰島β-細(xì)胞破壞致胰島素絕對(duì)缺乏，包括自身免疫性和特發(fā)性。發(fā)病年齡較小，易發(fā)生酮癥酸中毒，需要胰島素治療，大部分體型消瘦。

　　3.2型糖尿病的主要特點(diǎn)是(D)

　　A.胰島素缺乏

　　B.有發(fā)生酮癥酸中毒傾向

　　C.發(fā)病由自身免疫介導(dǎo)

　　D.大多存在胰島素抵抗

　　E.年輕人多見(jiàn)

　　解析：2型糖尿病多見(jiàn)于成年人，可伴有肥胖，發(fā)病多隱匿，有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，多數(shù)不需胰島素治療，誘因下可發(fā)生酮癥酸中毒，常有家族史。

　　4.1型糖尿病與2型糖尿病，最主要的區(qū)別在于(D)

　　A癥狀輕重不同

　　B發(fā)生酮癥酸中毒的傾向不同

　　C對(duì)胰島素的敏感性不同

　　D胰島素的基礎(chǔ)水平與釋放曲線不同

　　E血糖穩(wěn)定性不同

　　5.女，35歲，身高1.62cm，體重56kg，近3個(gè)月來(lái)覺(jué)口渴、多飲，查空腹血糖6.8mmol/L，無(wú)糖尿病家族史。為確定有無(wú)糖尿病最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是(C)

　　A.餐后2小時(shí)血糖

　　B.血谷氨酸脫羧酶抗體

　　C.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

　　D.糖化血紅蛋白

　　E.24小時(shí)尿糖定量

　　6.糖尿病眼底病變中，出現(xiàn)哪一種情況最易引起失明(B)

　　A微血管瘤

　　B新生血管破裂

　　C硬性滲出物

　　D軟性滲出物

　　E視網(wǎng)膜出血

　　7.雙胍類降血糖藥物的降糖作用機(jī)制為(E)

　　A.促進(jìn)餐后胰島素的分泌

　　B.促進(jìn)基礎(chǔ)胰島素的分泌

　　C.延緩腸道碳水化合物的吸收

　　D.激活過(guò)氧化物酶增殖體活化因子受體

　　E.增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用

　　解析：雙胍類降糖藥作用機(jī)制包括：促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生;抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收。

　　8.男，59歲。2型糖尿病史16年。二甲雙胍0.25g及格列齊特80mg每日3次，糖尿病控制良好.近2個(gè)月感乏力，體重下降4～5kg，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸癌擬行手術(shù)治療。圍手術(shù)期糖尿病處理(C)(2003)

　　A.�？诜堤撬�、減少飲食量

　　B.改用長(zhǎng)效胰島索

　　C.改用短效胰島素

　　D.胰島素及胰島素增敏劑聯(lián)合治療

　　E.改用葡萄糖苷酶抑制劑

　　解析：島胰素治療的適應(yīng)證：l型糖尿病;口服藥物(2或3種最大劑量)不能控制良好;2型糖尿病合并急慢性并發(fā)癥;圍手術(shù)期;妊娠;分娩;應(yīng)激狀態(tài);口服激素。

　　(9～10題共用題干)

　　男，48歲，糖尿病12年，每日皮下注射入預(yù)混胰島素治療，早餐前30單位，晚餐前24單位，每日進(jìn)餐規(guī)律，主食量350g。近來(lái)查空腹血糖13.6～14.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.6～8.8mmol/L。關(guān)于空腹高血糖

　　9.確定原因最有意義的檢查是(C)

　　A.多次測(cè)定空腹血糖

　　B.多次測(cè)定餐后血糖

　　C.多次測(cè)定夜間血糖

　　D.測(cè)定糖化血紅蛋白

　　E.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)

　　10.最可能的情況是(A)

　　A.Somogyi或黎明現(xiàn)象

　　B.晚餐主食過(guò)多或過(guò)少

　　C.未加口服降糖藥物

　　D.餐后血糖控制不佳

　　E.存在胰島素彬

　　解析：清晨空腹高血糖原因有兩種，處理方法不同。黎明現(xiàn)象：夜間胰島素用量不足→高血糖;Somogyi現(xiàn)象：夜間出現(xiàn)低血糖→低血糖后反應(yīng)性高血糖。前者需要增加夜間胰島素用量，后者需要減少胰島素用量。

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