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第三單元 甲狀腺疾病

　　本單元2000～2009年約考過92題。甲狀腺功能亢進54題，甲狀腺功能減退7題，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎5題，亞急性甲狀腺炎1題，單純性甲狀腺腫5題，甲狀腺瘤20題。本單元為考試重點，每年必考，題量約l0題。本單元知識點較多，由題量分布看出，甲狀腺功能亢進為重點，其中治療43題，為重中之重。

　　一、甲狀腺的解剖和生理(外科)

　　二、甲狀腺功能亢進癥

　　*(一)病因

　　1.甲狀腺疾�。憾拘詮浡约谞钕倌[、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性腺瘤、碘甲亢、甲狀腺炎(亞甲炎和慢甲炎)、甲狀腺癌。

　　2.垂體疾�。捍贵w瘤。

　　3.伴瘤綜合征(分泌TSH或TSH類似物)：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等。

　　4.醫(yī)源性甲亢：補充過度

　　5.卵巢甲狀腺腫伴甲亢

　　*(二)臨床表現(xiàn)

　　1.女性多見，20～40歲為高發(fā)年齡。

　　2.甲狀腺激素分泌過多癥候群。

　　(1)代謝增高：怕熱、多汗、乏力、消瘦。

　　(2)心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，高動力循環(huán)狀態(tài)導(dǎo)致心臟增大、S1增強、收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增加、周圍血管征;嚴重者發(fā)生甲亢性心臟病(可能導(dǎo)致房顫)。

　　(3)消化系統(tǒng)：食欲亢進、大便次數(shù)多。

　　(4)神經(jīng)系統(tǒng)：脾氣急躁、手抖。

　　(5)生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)稀少，周期延長;男性出現(xiàn)陽萎。

　　(6)血液系統(tǒng)：外周白細胞數(shù)減低，可發(fā)生營養(yǎng)性貧血。

　　3.甲狀腺腫彌漫性、對稱性腫大、無壓痛。甲狀腺大小與病情輕重無關(guān)，可有震顫，收縮期血管雜音。是甲亢最有診斷意義(2000、2002、2005)。

　　4.突眼。

　　(1)單純性突眼：眼球突出;眼裂寬(平視時可見角膜上緣);瞬目減少(stellwag);下視露白(Graefe);上視無額紋(Joffroy);集合運動不良(Mobius);病理改變輕微，主要是由于TH使眼外肌和上瞼提肌張力增加;預(yù)后較好。

　　(2)浸潤性突眼：較少見;眶內(nèi)軟組織增生明顯;眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、眼痛、眼球突出、復(fù)視、眼裂不能閉合。

　　***(三)診斷與鑒別診斷

　　1.功能診斷

　　(1) T3(FT3或T3)增高、T4(FT4或TT4)增高、TSH降低：符合甲亢(2003、2005、2006)。

　　(2)T3 (FT3或TT3)增高、T4 (FT4或TT4)正常：T3型甲亢。

　　(3) T3 (FT3或TT3)正常、T4 (FT4或TT4)增高：T4型甲亢。

　　(4)單純TSH降低：亞臨床型甲亢。

　　2.病因診斷

　　(1)彌漫性毒性甲狀腺腫(GraVes病)：甲亢癥狀明顯、眼征、彌漫性甲狀腺、TSAb陽性、

　　碘攝取率高，高峰前移、T3不被抑制。

　　(2)多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫(P1ummer病)、毒性腺瘤：甲亢癥狀輕、無突眼、、甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)外攝碘率降低。

　　(3)亞甲炎伴甲亢：甲狀腺疼痛明顯，攝碘率低。

　　(4)橋本甲狀腺炎：可有典型Grave病征象，彌漫性甲狀腺腫大，TGAb、TPOAb附|生，攝碘率降低。

　　(5)碘甲亢：過量攝入碘史(胺碘酮、造影劑)、攝碘率降低、停藥后大多好轉(zhuǎn)。

　　3.鑒別診斷

　　(1)與其他甲亢的鑒別：腺瘤、亞甲炎、橋本甲狀腺炎甲亢、單純性甲狀等。

　　(2)與非甲亢疾病的鑒別：更年期綜合征、單側(cè)突眼、糖尿病等。

　　***(四)治療方法及其適應(yīng)證

　　1.藥物治療

　　(1)適應(yīng)證：所有甲亢患者的初始治療(2004)。

　　(2)優(yōu)點：療效肯定：一般不導(dǎo)致甲減;方便、經(jīng)濟、安全。

　　(3)缺點：療程長(1～2年);停藥后容易復(fù)發(fā);導(dǎo)致過敏、粒細胞減少或肝損害(2005、2007)。

　　(4)抗甲狀腺藥物：硫脲類和咪唑類。抑制甲狀腺素的合成。選用順序為丙硫氧嘧啶(PTU)、甲巰咪唑(他巴唑)、卡比馬唑(甲亢平)。

　　(5)復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準備減少出血和甲狀腺危象(2005)。

　　(6)β受體阻滯藥：多用普萘洛爾、梅托洛爾登。用于改善甲亢初期的癥狀、術(shù)前準備、危象搶救、核素治療前后。

　　2.放射性l31I治療

　　(1)適應(yīng)證：藥物過敏者或治療無效或治療后復(fù)發(fā)者;、25歲以上中度甲亢;不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者;某些高功能結(jié)節(jié)的甲亢患者;非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

　　(2)禁忌證：25歲以下、妊娠、哺乳者;浸潤性突眼;嚴重疾病狀態(tài)、(心肝腎功能衰竭、

　　活動性肺結(jié)核;外周血白細胞<3.0×109/L或粒細胞<1.5×109/L;甲亢危象;甲狀腺不能攝碘者(2004)。

　　(3)并發(fā)癥：甲減;放射性甲狀腺炎;少數(shù)患者突眼惡化。

　　3.手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù)

　　(1)適應(yīng)證：藥物治療無效或停藥復(fù)發(fā)者;甲狀腺腫大有壓迫癥狀;胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者(2003、2004)。

　　(2)禁忌證：較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼;年老或有嚴重疾病不能耐受手術(shù)者;妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后);輕癥可藥物治療者(2003)。

　　(3)術(shù)前準備：要用藥物控制癥狀，HR<80/min，T3、T4正常，術(shù)前2周服用復(fù)方碘溶液以減少甲狀腺充血及術(shù)中出血(2000、2006、2008)。

　　(4)并發(fā)癥及處理： ①術(shù)后呼吸困難和窒息。氣管插管或氣管切開(2007)。②喉上或喉返神經(jīng)損傷。熟悉解剖結(jié)構(gòu)，避免手術(shù)損傷(2006)。③甲狀旁腺功能減退。應(yīng)用鈣劑及維生素D(2005、2007、2008)。④甲狀腺功能減低。甲狀腺素替代治療。

　　(六)主要合并癥的治療

　　1.甲亢性心臟病

　　(1)臨床表現(xiàn)：心臟增大、心律失常、心衰。甲亢控制后可恢復(fù)。

　　(2)治療：控制甲亢。

　　2.甲亢合并周期性癱瘓

　　(1)臨床表現(xiàn)：雙側(cè)對稱性肌無力，雙下肢最容易受累，發(fā)作時血鉀低、尿鉀正常。

　　(2)治療：補鉀可緩解(2000、2006)。

　　**3.甲狀腺危象

　　(1)臨床表現(xiàn)：高熱、心動過速、嘔吐、多次腹瀉、黃疸、意識障礙、大汗。

　　(2)治療：首選口服PTU600mg抑制TH合成，lh后用復(fù)方碘溶液抑制TH釋放，β受體阻滯藥可抑制組織對甲狀腺素的反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素可抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化，必要時透析清除血中TH。

　　三、甲狀腺功能亢進的外科治療(外科)

　　四、甲狀腺功能減退癥

　　**(一)病因

　　1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：占甲減的90%。多見于獲得性甲狀腺破壞，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本)、131I治療后、手術(shù)切除后、缺碘。

　　2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：由于垂體或下丘腦疾病導(dǎo)致TRH、TSH分泌不足所致。多見于垂體瘤、手術(shù)、放療后、產(chǎn)后大出血。

　　3.TSH或TH不敏感綜合征：由于TH受體減少或受體后缺陷所致。

　　*(二)臨床表現(xiàn)

　　1.成年型甲減

　　(1)多見于中年婦女。

　　(2)皮膚黏膜：蒼白、發(fā)涼、干燥、脫屑、眉毛外1/3脫落。

　　(3)肌肉和關(guān)節(jié)：肌軟弱乏力、跟腱反射的半遲緩時間延長，對診斷有特殊價值。

　　(4)心血管系統(tǒng)：竇性心動過緩，心音減弱，心包積液。

　　(5)呼吸系統(tǒng)：睡眠呼吸暫停。

　　(6)消化系統(tǒng)：納差、腹脹、便秘。

　　(7)神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、抑郁。

　　(8)血液系統(tǒng)：缺鐵性貧血或惡性貧血。

　　(9)內(nèi)分泌系統(tǒng)：性欲減低、陽萎。

　　(10)黏液性水腫昏迷：嗜睡、低體溫、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失。

　　2.呆小癥：體格、智力發(fā)育遲緩，表情呆鈍。前后囟增大、閉合延遲。四肢粗短。出牙、換牙和骨齡延遲，行走晚，呈鴨步。

　　3.幼年型甲減：表現(xiàn)介于成年型甲減和呆小癥的表現(xiàn)之間。幼兒多表現(xiàn)為呆小病，較大兒童的表現(xiàn)與成人型相似。

　　*(三)診斷

　　依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征，主要靠實驗室檢查。

　　1.T3、T4正常而TSH升高可能是亞臨床甲減。

　　2.原發(fā)甲減TSH升高，TRH刺激后更高;繼發(fā)甲減降低(2000)。

　　3.TRH刺激后TSH不升高(垂體性甲減)、延遲升高(下丘腦性甲減)。

　　4. T3、T4高、TSH正�；蚋�、無甲亢表現(xiàn)，或甲減經(jīng)大量TH后無效考慮TH不敏感綜合征。

　　5.TGAb、TPOAb陽性提示橋本甲狀腺炎(2004、2007)。

　　***(四)治療

　　1.用法與用量：首選左甲狀腺素口服，也可口服干甲狀腺片。小劑量開始，一次頓服，左甲狀腺素的開始用量為每日25～50μg，逐漸加量，最高維持量為200～300μg/d。評價療效的指標是血TSH(2005、2007、2008)。

　　2.注意事項

　　(1)年老患者、冠心病患者及精神癥狀者，劑量酌減。

　　(2)個體化用藥，如發(fā)生應(yīng)激、腹瀉、消化不良應(yīng)加量，妊娠時加量l倍(防止呆小癥)。

　　(3)為防止腺垂體功能減退者發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，甲狀腺素的治療應(yīng)在皮質(zhì)激素替代治療后開始。

　　(4)周圍TH不敏感型甲減治療需加大劑量。

　　(5)黏液性水腫患者對胰島素、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥敏感，可誘發(fā)昏迷，應(yīng)慎用(2007)。

　　五、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎

　　慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺炎，是一種自體免疫性疾病。

　　**(一)臨床表現(xiàn)

　　1.30～50歲的女性多見。

　　2.早期表現(xiàn)為乏力，晚期出現(xiàn)甲減和黏液性水腫�？捎幸贿^性甲亢。

　　3.甲狀腺中度彌漫性腫大，表面光滑、質(zhì)韌如橡皮，有時出現(xiàn)結(jié)節(jié);一般無甲狀腺疼痛。

　　**(二)診斷

　　1.甲狀腺腫大，質(zhì)韌，或伴結(jié)節(jié)。

　　2.血TgAb或TPOAb濃度顯著而長期增高(2004、2007)。

　　3.有甲亢表現(xiàn)者，上述高濃度的抗體持續(xù)半年以上。

　　**(三)治療

　　1.甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，隨診觀察。

　　2.甲狀腺腫大明顯伴壓迫癥狀者，應(yīng)用左甲狀腺素鈉治療。

　　3.出現(xiàn)臨床甲減者必須TH替代治療。

　　4.如有一過性甲亢可用β受體阻滯藥對癥處理，一般不用放射治療和手術(shù)以免出現(xiàn)黏液水腫。

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