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第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病

§1 心力衰竭

　　心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)心臟損害引起心血量減少;不能滿足組織代謝需要的綜合征。

　　心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。極少情況下是指舒張性心力衰竭。故多稱充血性心力衰竭。

　　(一)病因

　　1.基本病因

　　(1)原發(fā)性心肌損害

　　1)缺血性心肌損害：節(jié)段性心肌損害有冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死，心肌炎，擴(kuò)張型心肌病，肥厚和限制型心肌病。

　　2)心肌代謝障礙性疾病：例如糖尿病心肌病，維生素B1缺乏性心臟病及心肌淀粉樣變性。

　　(2)心臟負(fù)荷過重

　　1)前負(fù)荷過重：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等;②左右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如房間隔缺損或室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等;③伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血?jiǎng)用}靜脈瘺，腳氣病等、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。容量負(fù)荷增加早期，心室腔代償性擴(kuò)大，以維持正常心排血量，但超過一定限度即出現(xiàn)失代償表現(xiàn)。

　　2)后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負(fù)荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。

　　2.誘因

　　(1)感染呼吸道感染是最常見，最重要的誘因;感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。全身感染可是誘因之一。

　　(2)心律失常，心房顫動(dòng)等快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。

　　(3)水電解質(zhì)紊亂血容量增加如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

　　(4)過度體力勞累或情緒激動(dòng)如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。可加重心臟負(fù)荷。

　　(5)治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥，利尿過度等。

　　(6)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。

　　(7)環(huán)境氣候急劇變化。

　　(二)病理生理

　　1.代償機(jī)制

　　(1)Frank Starling機(jī)制，左心室功能曲線，考生要理解其含義。

　　(2)心肌肥厚，即心肌代償重構(gòu)過程，當(dāng)肥厚不足以克服室壁應(yīng)力時(shí)，左室發(fā)生不可逆的功能減退。

　　(3)神經(jīng)體液的代償機(jī)制，神經(jīng)內(nèi)分泌激活可增強(qiáng)心肌收縮力使心排量增加，外周血管收縮，增加水鈉潴留加重心臟負(fù)擔(dān)。

　　1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)。

　　2)腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RASS)激活。

　　3)心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變

　�、傩拟c素有很強(qiáng)的利尿作用。

　�、赩P(ADH)發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。

　�、劬徏る�

　　3.關(guān)于舒張功能不全

　　(1)主動(dòng)舒張功能障礙心室壓力容量曲線向左上移位。因能量供應(yīng)不足Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外而引起。

　　(2)由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，它主要見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時(shí)。

　　(三)心力衰竭的類型

　　1.左心衰、右心衰和全心衰

　　2.急性和慢性心衰

　　3.收縮性和舒張性心衰

　　(四)心功能的分級(jí)

　　(1)主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為四級(jí)：

　　I級(jí)：患有心臟病但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蚣�(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蠹�(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。

　�、艏�(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

　　(2)第二種是客觀的評(píng)估，即根據(jù)客觀的檢查手段如心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為A、B、C、D四級(jí)：

　　A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)。

　　B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病。

　　C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)。

　　D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。

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