臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《婦科學》輔導：功能性子宮出血

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試婦科學輔導：功能性子宮出血

　　功能性子宮出血，簡稱功血，是一種常見的婦科疾病。是指異常的子宮出血，經(jīng)診查后未發(fā)現(xiàn)有全身及生殖器官器質性病變，而是由于神經(jīng)內分泌系統(tǒng)功能失調所致。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血。根據(jù)排卵與否，通常將功血分為無排卵型及排卵型兩大類，前者最為多見，約占80～90%，主要發(fā)生在青春期及更年期，后者多見于生育期婦女。

　　一、臨床類型與特征

　　(一)無排卵型功血

　　正常月經(jīng)周期有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，下丘腦-垂體-卵巢性腺軸系統(tǒng)的相互調節(jié)及制約。任何內外因素干擾了性腺軸的正常調節(jié)，均可導致功血。

　　青春期功血是以性腺軸的功能與調節(jié)不完善為主要原因。由于下丘腦周期中樞延遲成熟，僅有下丘腦持續(xù)中樞發(fā)揮作用，其結果使垂體分泌FSH多于LH，F(xiàn)SH的分泌使卵泡發(fā)育，發(fā)育中的卵泡分泌雌激素，但垂體對雌激素的正反饋刺激缺乏反應，使月經(jīng)中期無LH高峰出現(xiàn)，故無排卵發(fā)生。長期大量雌激素作用，使子宮內膜過度增生，而發(fā)生無排卵型功血。尤其在精神緊張、過度勞累或因其他因素影響下，更易引起功血發(fā)生。更年期功血主要因卵巢功能衰退，性激素對下丘腦及垂體的正反饋作用消失，垂體分泌FSH及LH增高，缺乏LH中期高峰，不能排卵，子宮內膜發(fā)生增生過長而引起無排卵型功血。

　　無排卵型功血的臨床特點：因為無排卵，故無黃體形成，體內亦無孕酮分泌。雌激素水平隨著卵泡的發(fā)育及萎縮而增減。當雌激素水平不斷增多時，子宮內膜繼續(xù)增生，這時不發(fā)生出血，而當體內雌激素水平突然下降時，可發(fā)生撤退性出血。臨床表現(xiàn)可能閉經(jīng)一段時間后發(fā)生出血，出血亦可為無規(guī)律性，量的多少與持續(xù)及間隔時間均不定，有的僅表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。大量出血時，可造成嚴重貧血。由于雌激素刺激，子宮可稍大，質較軟，宮頸口松，宮頸粘液透明、量多，可呈不同程度的羊齒狀結晶，或不典型結晶�；�礎體溫單相型。子宮內膜活檢多為單純性或囊性增生，偶可見腺瘤樣或不典型增生。有時也可呈萎縮性變。孕激素測定停留在增殖期的基礎水平。

　　(二)排卵型功血

　　多發(fā)生在生育年齡的婦女，也有時出現(xiàn)在更年期�？煞譃辄S體功能不全和黃體萎縮不全兩種。

　　1.黃體功能不全

　　可因排卵前雌激素分泌不足，致黃體發(fā)育不良而過早萎縮。黃體發(fā)育不全時，則分泌功能欠佳，使孕酮分泌量不足。臨床表現(xiàn)有規(guī)律的月經(jīng)周期，但周期縮短，或經(jīng)前數(shù)日即有少量出血，經(jīng)血量可無變化。經(jīng)前期子宮內膜活檢可見腺體分泌不良或不均。間質水腫不明顯�；�礎體溫雙相型，但上升緩慢，黃體期較正常短，一般在10天左右。由于孕期不足，往往形成不孕或早期流產(chǎn)。

　　2.黃體萎縮不全

　　黃體發(fā)育多良好，功能可因黃體未能及時全面萎縮而持續(xù)過久。孕酮量分泌不足，但分泌時間延長，此時子宮內膜不規(guī)則脫落，出血時間延長，經(jīng)血量增加，但月經(jīng)間隔時間仍多正常，在經(jīng)期第2、3天量多，以后淋漓不凈可長達十余日。如在月經(jīng)第5、6天取內膜，仍見有分泌反應，可為診斷依據(jù)之一�；�礎體溫雙相型，常在排卵后緩慢上升，上升幅度偏低，且升高后維持時間不長，以后緩慢下降。

　　二、鑒別診斷

　　功能性子宮出血病需與下列情況相鑒別：

　　(一)全身性疾病　血液病、高血壓、肝病及甲狀腺功能低下等。

　　(二)妊娠有關的出血性疾病　對生育年齡的已婚婦女，如發(fā)生子宮出血，應首先考慮異常妊娠，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等。如繼發(fā)于產(chǎn)后或流產(chǎn)后，需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復舊不全、子宮內膜炎、絨毛膜癌等。

　　(三)生殖器腫瘤　常見的子宮器質性疾病如子宮內膜息肉、子宮肌癌;如在絕經(jīng)后發(fā)生子宮出血，有可能為子宮內膜腺癌。此外卵巢功能性腫瘤，如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等也可導致子宮出血。

　　(四)生殖器炎癥　宮腔感染、子宮內膜功能層的再生受到阻礙，造成出血量多而持久;流產(chǎn)后子宮內膜炎、慢性子宮內膜炎、宮頸息肉等亦常有出血，需與功血鑒別。

　　(五)性激素類藥物應用不當。

　　三、治療

　　(一)無排卵型功血

　　由于失血，患者體質多較差伴貧血，故應注意改善全身狀況。失血嚴重時應予以輸血，對不同年齡的患者治療上應有所不同。對青春期婦女以止血及調整月經(jīng)周期為主，促使卵巢功能的恢復及排卵。對更年期婦女主要是在止血后，設法調整月經(jīng)周期，防止出血過多過頻，使能順利渡過此期而進入絕經(jīng)期。

　　若出血嚴重、年齡較大的婦女，應立即刮宮將異常的內膜刮除，多能迅速止血，繼之以激素等治療，刮除物需作病檢。青春期功血未婚婦女需作刮宮時應慎重，盡可能保守治療。

　　另外可用止血藥物，如安絡血、止血敏、仙鶴草素、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸及凝血質等。

　　血止后患者情況仍虛弱、頭暈、貧血嚴重者，可用中藥歸脾湯加減，滋補心、脾。同時口服鐵劑，以提高體質，增加血色素，必要時輸血。

　　1.青春期功血的治療

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　　目前已廣泛使用性激素止血。通過性激素作用，使內膜生長修復或使其全部脫落后修復而止血。出血時間較長、量較多者，用藥時間應延長，一般需20天左右，效果可更好。停藥后數(shù)日內，可出現(xiàn)少量撤藥性出血，應于用藥前對患者說明，以后用雌-孕激素序貫療法或聯(lián)合用藥等方法以調整月經(jīng)周期。

　�、僭屑に刂寡�　孕激素止血適用于患者體內已有一定雌激素水平，此時加上孕激素的作用，可使子宮內膜發(fā)生分泌期變化而完全脫落，其止血作用發(fā)生在撤藥性出血之后。

　　對出血時間不長、失血不多者，可每天肌注黃體酮10～20mg，連用3～5天，也可試服人工合成的炔諾酮(婦康片)5～10mg、甲地孕酮(婦寧片)8～12mg或安宮黃體酮10～16mg，連服5天，多能止血。停藥后3～5天內膜脫落，形成少量撤藥性出血,5～7天可凈。

　　出血時間長、出血量多者，需加大劑量及延長服藥時間，從血止或基本上止血后算起，應繼續(xù)服藥20天�？稍�4～6小時口服以下藥物：炔諾酮5～7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宮黃體酮8～10mg。用藥4～6次后，流血應明顯減少，并在48～72小時內止血。血止后應漸減量，可每3天約減原用量的1/3，至直維持量，即炔諾酮每天約2.5mg、甲地孕酮4mg或安宮黃體酮4～6mg，維持到血止后15～20天左右。在服用上述藥物時，應同時服用已烯雌酚0.25～0.5mg，每晚一次。

　　如果大劑量孕激素在48～72小時內不能止血，應考慮可能因雌激素水平過低，影響孕激素發(fā)揮作用，可試注射苯甲酸雌二醇2～4mg，每日2次，待血止后漸減量到每日口服已烯雌酚約0.5mg，最后與孕激素同時停藥。如仍不能止血，應做診刮并送病檢，以達到迅速止血及除外其他病變的目的。

　　②雌激素治療　可用于出血時間較長、量少和體內雌激素水平不足者，補充后以促使內膜修復，達到止血目的。由于劑量較大，對下丘腦及垂體均有抑制作用，故不宜長期連續(xù)使用。劑量亦需按出血量多少決定，一般用已烯雌酚1～2mg，每日服2～3次，有效者于2～5內止血，血止或明顯減少后，每3天約減原量的1/3。當減至每天0.5mg時，可繼續(xù)服用8天后停藥。在停藥前5天，每天肌注黃體酮10～20mg，共5天，停藥后產(chǎn)生撤藥性出血，以后再按調整周期方法處理�？诜�上述大劑量已烯雌酚時，可同時服用維生素B6、B1，以減少嘔吐等反應，有時因嚴重反應不能口服時，可改用針劑注射，如苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，以后逐漸減量，然后以口服已烯雌酚1mg維持，至血止后15～20天，停藥前5天肌注黃體酮10～20mg，停藥后撤藥性出血，再行調整周期治療。

　�、鄞萍に�、孕激素合劑止血　可用口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號，每天4次，每次1片，常能在2天內止血。血止后，將劑量逐漸減至每天1片，總療程共20～22天，停藥后2～3天產(chǎn)生撤藥性出血。

　　⑵調整月經(jīng)周期(詳見閉經(jīng)章節(jié))

　　2.更年期功血的治療

　　止血原理同青春期患者。孕激素可使子宮內膜呈分泌期改變后脫落止血。出血不多者，每日用黃體酮10～20mg，多能在2～3天內止血。出血時間長，失血多，應延長治療時間，可口服較大量人工合成孕激素，止血后逐漸減量，方法同前述。

　　另可用雄激素治療。雄激素可使子宮內膜增生情況好轉;可產(chǎn)生負反饋而抑制下丘腦功能，使ESH、LH分泌減少，從而使卵巢雌激素分泌減少;有增強子宮肌肉及子宮血管張力的作用;減輕盆腔充血，減少出血量。此外還有促進蛋白合成作用，從而改善患者全身情況。但雄激素一般不能單獨用以止血，可和雌激素或孕激素聯(lián)合應用，以彌補單一用藥的缺陷及增強療效，有時還可減少撤藥性出血。用法是月經(jīng)血量多時，可每日肌注丙酸睪丸酮25～50mg，連用3天。

　　亦有人對某些患者單獨連續(xù)使用睪酮以抑制卵巢功能使之進入絕經(jīng)期。用法為：舌下含服甲基睪丸素5mg，每日2次，或口服10mg，每日一次，連服20天，停10天再繼續(xù)同法治療，可連用3～6個月。此法較簡便，無撤藥性出血，但有高血壓及心血管疾病或肝功損害者慎用。雄激素每月總量不超過300mg，以免產(chǎn)生副作用，如毛發(fā)增多、痤瘡、聲音嘶啞等。

　　若治療多時無效或長期治療及觀察有困難者，或≥55歲患者，均可考慮手術切除子宮。

　　(二)排卵型功血　一般排卵型功血患者，往往不致有嚴重出血而影響身體健康。

　　1.黃體功能不全　小劑量雄激素有興奮垂體分泌促性腺激素、促使卵泡發(fā)育，從而改善黃體功能作用。可于周期第5天開始，每晚口服已烯雌酚0.125～0.25mg，連服20天，另用孕激素補充體內之不足，在月經(jīng)周期第20天起，每天肌注黃體酮10～20mg，共5～7天。

　　除用孕激素外，還可給絨毛膜促性腺激素治療。目的是要促進黃體發(fā)育，增進黃體分泌功能�？稍谠陆�(jīng)周期15～17天(即排卵日)開始，或在基礎體溫上升后2～3日起，每日或隔日肌注hCG500～1000IU，共5次。

　　治療過程中，可加服維生素C、E,對治療黃體功能不全有一定效果。

　　2.黃體萎縮不全　治療方法尚不夠滿意，刮宮止血有一定效果，以后在每個周期的第21～25天，肌注黃體酮10～20mg共5次，或口服安宮黃體酮8～10mg，每日一次，于月經(jīng)周期第18天開始，連服10天。這樣可使子宮內膜完全剝脫�；蛟嚪�避孕藥抑制排卵3個周期，停藥后觀察療效。