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執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《婦科學(xué)》輔導(dǎo):功能性子宮出血

  臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試婦科學(xué)輔導(dǎo):功能性子宮出血

  功能性子宮出血,簡(jiǎn)稱功血,是一種常見(jiàn)的婦科疾病。是指異常的子宮出血,經(jīng)診查后未發(fā)現(xiàn)有全身及生殖器官器質(zhì)性病變,而是由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所致。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血。根據(jù)排卵與否,通常將功血分為無(wú)排卵型及排卵型兩大類,前者最為多見(jiàn),約占80~90%,主要發(fā)生在青春期及更年期,后者多見(jiàn)于生育期婦女。

  一、臨床類型與特征

  (一)無(wú)排卵型功血

  正常月經(jīng)周期有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制,下丘腦-垂體-卵巢性腺軸系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)及制約。任何內(nèi)外因素干擾了性腺軸的正常調(diào)節(jié),均可導(dǎo)致功血。

  青春期功血是以性腺軸的功能與調(diào)節(jié)不完善為主要原因。由于下丘腦周期中樞延遲成熟,僅有下丘腦持續(xù)中樞發(fā)揮作用,其結(jié)果使垂體分泌FSH多于LH,F(xiàn)SH的分泌使卵泡發(fā)育,發(fā)育中的卵泡分泌雌激素,但垂體對(duì)雌激素的正反饋刺激缺乏反應(yīng),使月經(jīng)中期無(wú)LH高峰出現(xiàn),故無(wú)排卵發(fā)生。長(zhǎng)期大量雌激素作用,使子宮內(nèi)膜過(guò)度增生,而發(fā)生無(wú)排卵型功血。尤其在精神緊張、過(guò)度勞累或因其他因素影響下,更易引起功血發(fā)生。更年期功血主要因卵巢功能衰退,性激素對(duì)下丘腦及垂體的正反饋?zhàn)饔孟,垂體分泌FSH及LH增高,缺乏LH中期高峰,不能排卵,子宮內(nèi)膜發(fā)生增生過(guò)長(zhǎng)而引起無(wú)排卵型功血。

  無(wú)排卵型功血的臨床特點(diǎn):因?yàn)闊o(wú)排卵,故無(wú)黃體形成,體內(nèi)亦無(wú)孕酮分泌。雌激素水平隨著卵泡的發(fā)育及萎縮而增減。當(dāng)雌激素水平不斷增多時(shí),子宮內(nèi)膜繼續(xù)增生,這時(shí)不發(fā)生出血,而當(dāng)體內(nèi)雌激素水平突然下降時(shí),可發(fā)生撤退性出血。臨床表現(xiàn)可能閉經(jīng)一段時(shí)間后發(fā)生出血,出血亦可為無(wú)規(guī)律性,量的多少與持續(xù)及間隔時(shí)間均不定,有的僅表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。大量出血時(shí),可造成嚴(yán)重貧血。由于雌激素刺激,子宮可稍大,質(zhì)較軟,宮頸口松,宮頸粘液透明、量多,可呈不同程度的羊齒狀結(jié)晶,或不典型結(jié)晶。基礎(chǔ)體溫單相型。子宮內(nèi)膜活檢多為單純性或囊性增生,偶可見(jiàn)腺瘤樣或不典型增生。有時(shí)也可呈萎縮性變。孕激素測(cè)定停留在增殖期的基礎(chǔ)水平。

  (二)排卵型功血

  多發(fā)生在生育年齡的婦女,也有時(shí)出現(xiàn)在更年期?煞譃辄S體功能不全和黃體萎縮不全兩種。

  1.黃體功能不全

  可因排卵前雌激素分泌不足,致黃體發(fā)育不良而過(guò)早萎縮。黃體發(fā)育不全時(shí),則分泌功能欠佳,使孕酮分泌量不足。臨床表現(xiàn)有規(guī)律的月經(jīng)周期,但周期縮短,或經(jīng)前數(shù)日即有少量出血,經(jīng)血量可無(wú)變化。經(jīng)前期子宮內(nèi)膜活檢可見(jiàn)腺體分泌不良或不均。間質(zhì)水腫不明顯。基礎(chǔ)體溫雙相型,但上升緩慢,黃體期較正常短,一般在10天左右。由于孕期不足,往往形成不孕或早期流產(chǎn)。

  2.黃體萎縮不全

  黃體發(fā)育多良好,功能可因黃體未能及時(shí)全面萎縮而持續(xù)過(guò)久。孕酮量分泌不足,但分泌時(shí)間延長(zhǎng),此時(shí)子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,出血時(shí)間延長(zhǎng),經(jīng)血量增加,但月經(jīng)間隔時(shí)間仍多正常,在經(jīng)期第2、3天量多,以后淋漓不凈可長(zhǎng)達(dá)十余日。如在月經(jīng)第5、6天取內(nèi)膜,仍見(jiàn)有分泌反應(yīng),可為診斷依據(jù)之一。基礎(chǔ)體溫雙相型,常在排卵后緩慢上升,上升幅度偏低,且升高后維持時(shí)間不長(zhǎng),以后緩慢下降。

  二、鑒別診斷

  功能性子宮出血病需與下列情況相鑒別:

  (一)全身性疾病 血液病、高血壓、肝病及甲狀腺功能低下等。

  (二)妊娠有關(guān)的出血性疾病 對(duì)生育年齡的已婚婦女,如發(fā)生子宮出血,應(yīng)首先考慮異常妊娠,如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等。如繼發(fā)于產(chǎn)后或流產(chǎn)后,需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復(fù)舊不全、子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜癌等。

  (三)生殖器腫瘤 常見(jiàn)的子宮器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌癌;如在絕經(jīng)后發(fā)生子宮出血,有可能為子宮內(nèi)膜腺癌。此外卵巢功能性腫瘤,如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等也可導(dǎo)致子宮出血。

  (四)生殖器炎癥 宮腔感染、子宮內(nèi)膜功能層的再生受到阻礙,造成出血量多而持久;流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸息肉等亦常有出血,需與功血鑒別。

  (五)性激素類藥物應(yīng)用不當(dāng)。

  三、治療

  (一)無(wú)排卵型功血

  由于失血,患者體質(zhì)多較差伴貧血,故應(yīng)注意改善全身狀況。失血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)予以輸血,對(duì)不同年齡的患者治療上應(yīng)有所不同。對(duì)青春期婦女以止血及調(diào)整月經(jīng)周期為主,促使卵巢功能的恢復(fù)及排卵。對(duì)更年期婦女主要是在止血后,設(shè)法調(diào)整月經(jīng)周期,防止出血過(guò)多過(guò)頻,使能順利渡過(guò)此期而進(jìn)入絕經(jīng)期。

  若出血嚴(yán)重、年齡較大的婦女,應(yīng)立即刮宮將異常的內(nèi)膜刮除,多能迅速止血,繼之以激素等治療,刮除物需作病檢。青春期功血未婚婦女需作刮宮時(shí)應(yīng)慎重,盡可能保守治療。

  另外可用止血藥物,如安絡(luò)血、止血敏、仙鶴草素、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸及凝血質(zhì)等。

  血止后患者情況仍虛弱、頭暈、貧血嚴(yán)重者,可用中藥歸脾湯加減,滋補(bǔ)心、脾。同時(shí)口服鐵劑,以提高體質(zhì),增加血色素,必要時(shí)輸血。

  1.青春期功血的治療

 、胖寡

  目前已廣泛使用性激素止血。通過(guò)性激素作用,使內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)或使其全部脫落后修復(fù)而止血。出血時(shí)間較長(zhǎng)、量較多者,用藥時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng),一般需20天左右,效果可更好。停藥后數(shù)日內(nèi),可出現(xiàn)少量撤藥性出血,應(yīng)于用藥前對(duì)患者說(shuō)明,以后用雌-孕激素序貫療法或聯(lián)合用藥等方法以調(diào)整月經(jīng)周期。

 、僭屑に刂寡≡屑に刂寡m用于患者體內(nèi)已有一定雌激素水平,此時(shí)加上孕激素的作用,可使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化而完全脫落,其止血作用發(fā)生在撤藥性出血之后。

  對(duì)出血時(shí)間不長(zhǎng)、失血不多者,可每天肌注黃體酮10~20mg,連用3~5天,也可試服人工合成的炔諾酮(婦康片)5~10mg、甲地孕酮(婦寧片)8~12mg或安宮黃體酮10~16mg,連服5天,多能止血。停藥后3~5天內(nèi)膜脫落,形成少量撤藥性出血,5~7天可凈。

  出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多者,需加大劑量及延長(zhǎng)服藥時(shí)間,從血止或基本上止血后算起,應(yīng)繼續(xù)服藥20天?稍4~6小時(shí)口服以下藥物:炔諾酮5~7.5mg、甲地孕酮8mg、或安宮黃體酮8~10mg。用藥4~6次后,流血應(yīng)明顯減少,并在48~72小時(shí)內(nèi)止血。血止后應(yīng)漸減量,可每3天約減原用量的1/3,至直維持量,即炔諾酮每天約2.5mg、甲地孕酮4mg或安宮黃體酮4~6mg,維持到血止后15~20天左右。在服用上述藥物時(shí),應(yīng)同時(shí)服用已烯雌酚0.25~0.5mg,每晚一次。

  如果大劑量孕激素在48~72小時(shí)內(nèi)不能止血,應(yīng)考慮可能因雌激素水平過(guò)低,影響孕激素發(fā)揮作用,可試注射苯甲酸雌二醇2~4mg,每日2次,待血止后漸減量到每日口服已烯雌酚約0.5mg,最后與孕激素同時(shí)停藥。如仍不能止血,應(yīng)做診刮并送病檢,以達(dá)到迅速止血及除外其他病變的目的。

 、诖萍に刂委煛】捎糜诔鲅獣r(shí)間較長(zhǎng)、量少和體內(nèi)雌激素水平不足者,補(bǔ)充后以促使內(nèi)膜修復(fù),達(dá)到止血目的。由于劑量較大,對(duì)下丘腦及垂體均有抑制作用,故不宜長(zhǎng)期連續(xù)使用。劑量亦需按出血量多少?zèng)Q定,一般用已烯雌酚1~2mg,每日服2~3次,有效者于2~5內(nèi)止血,血止或明顯減少后,每3天約減原量的1/3。當(dāng)減至每天0.5mg時(shí),可繼續(xù)服用8天后停藥。在停藥前5天,每天肌注黃體酮10~20mg,共5天,停藥后產(chǎn)生撤藥性出血,以后再按調(diào)整周期方法處理。口服上述大劑量已烯雌酚時(shí),可同時(shí)服用維生素B6、B1,以減少嘔吐等反應(yīng),有時(shí)因嚴(yán)重反應(yīng)不能口服時(shí),可改用針劑注射,如苯甲酸雌二醇2~3mg肌注,以后逐漸減量,然后以口服已烯雌酚1mg維持,至血止后15~20天,停藥前5天肌注黃體酮10~20mg,停藥后撤藥性出血,再行調(diào)整周期治療。

 、鄞萍に亍⒃屑に睾蟿┲寡】捎每诜茉兴帰裉(hào)或Ⅱ號(hào),每天4次,每次1片,常能在2天內(nèi)止血。血止后,將劑量逐漸減至每天1片,總療程共20~22天,停藥后2~3天產(chǎn)生撤藥性出血。

 、普{(diào)整月經(jīng)周期(詳見(jiàn)閉經(jīng)章節(jié))

  2.更年期功血的治療

  止血原理同青春期患者。孕激素可使子宮內(nèi)膜呈分泌期改變后脫落止血。出血不多者,每日用黃體酮10~20mg,多能在2~3天內(nèi)止血。出血時(shí)間長(zhǎng),失血多,應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,可口服較大量人工合成孕激素,止血后逐漸減量,方法同前述。

  另可用雄激素治療。雄激素可使子宮內(nèi)膜增生情況好轉(zhuǎn);可產(chǎn)生負(fù)反饋而抑制下丘腦功能,使ESH、LH分泌減少,從而使卵巢雌激素分泌減少;有增強(qiáng)子宮肌肉及子宮血管張力的作用;減輕盆腔充血,減少出血量。此外還有促進(jìn)蛋白合成作用,從而改善患者全身情況。但雄激素一般不能單獨(dú)用以止血,可和雌激素或孕激素聯(lián)合應(yīng)用,以彌補(bǔ)單一用藥的缺陷及增強(qiáng)療效,有時(shí)還可減少撤藥性出血。用法是月經(jīng)血量多時(shí),可每日肌注丙酸睪丸酮25~50mg,連用3天。

  亦有人對(duì)某些患者單獨(dú)連續(xù)使用睪酮以抑制卵巢功能使之進(jìn)入絕經(jīng)期。用法為:舌下含服甲基睪丸素5mg,每日2次,或口服10mg,每日一次,連服20天,停10天再繼續(xù)同法治療,可連用3~6個(gè)月。此法較簡(jiǎn)便,無(wú)撤藥性出血,但有高血壓及心血管疾病或肝功損害者慎用。雄激素每月總量不超過(guò)300mg,以免產(chǎn)生副作用,如毛發(fā)增多、痤瘡、聲音嘶啞等。

  若治療多時(shí)無(wú)效或長(zhǎng)期治療及觀察有困難者,或≥55歲患者,均可考慮手術(shù)切除子宮。

  (二)排卵型功血 一般排卵型功血患者,往往不致有嚴(yán)重出血而影響身體健康。

  1.黃體功能不全 小劑量雄激素有興奮垂體分泌促性腺激素、促使卵泡發(fā)育,從而改善黃體功能作用。可于周期第5天開(kāi)始,每晚口服已烯雌酚0.125~0.25mg,連服20天,另用孕激素補(bǔ)充體內(nèi)之不足,在月經(jīng)周期第20天起,每天肌注黃體酮10~20mg,共5~7天。

  除用孕激素外,還可給絨毛膜促性腺激素治療。目的是要促進(jìn)黃體發(fā)育,增進(jìn)黃體分泌功能?稍谠陆(jīng)周期15~17天(即排卵日)開(kāi)始,或在基礎(chǔ)體溫上升后2~3日起,每日或隔日肌注hCG500~1000IU,共5次。

  治療過(guò)程中,可加服維生素C、E,對(duì)治療黃體功能不全有一定效果。

  2.黃體萎縮不全 治療方法尚不夠滿意,刮宮止血有一定效果,以后在每個(gè)周期的第21~25天,肌注黃體酮10~20mg共5次,或口服安宮黃體酮8~10mg,每日一次,于月經(jīng)周期第18天開(kāi)始,連服10天。這樣可使子宮內(nèi)膜完全剝脫;蛟嚪茉兴幰种婆怕3個(gè)周期,停藥后觀察療效。

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盧建躍老師
在線名師:盧建躍老師
畢業(yè)于中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué),目前在254醫(yī)院工作...[詳細(xì)]
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