2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試婦科學輔導：產(chǎn)前檢查

　　(一)檢查時間　由于產(chǎn)前診斷工作的開展，產(chǎn)前檢查時間應以確診早孕時開始。除行婦科檢查了解軟產(chǎn)道及盆腔內(nèi)生殖器官有無異常外，檢測血壓作為基礎(chǔ)血壓，對有遺傳病家族史或分娩史者行絨毛培養(yǎng)或抽取羊水進行染色體核型分析，以降低有先天性缺陷及遺傳病兒的出生。定期檢查可于妊娠20周左右開始，每3～4周查一次，妊娠7個月后每兩周查一次，最后一個月每周查一次。如有異常，應及時處理并酌情增加復查次數(shù)。

　　(二)妊娠情況　詢問年齡、胎次(妊娠次數(shù)，包括本次妊娠)、產(chǎn)次(妊娠28周以上自陰道分娩的次數(shù))、本次妊娠情況(有無頭痛、頭昏、眼花、惡心、嘔吐、心慌、氣短、水腫及陰道流血等)、過去的分娩史(有無難產(chǎn)及產(chǎn)后出血史、胎兒大小及存活情況)以及既往健康情況(如有無心臟病、高血壓等)作為對本次妊娠及分娩處理的參考。

　　(三)推算預產(chǎn)期　按末次月經(jīng)的第一天計算，月份減3，日數(shù)加7，月份小于3的加9，日數(shù)仍加7，即為預產(chǎn)期。例如：末次月經(jīng)為1986年10月5日，預產(chǎn)期將為1987年7月12日;又如末次月經(jīng)為1986年3月1日，則預產(chǎn)期將為1986年12月8日。

　　如孕婦記不清末次月經(jīng)或系哺乳期孕，可根據(jù)早孕反應開始時間、胎動始覺時間及子宮底的高度等，大致作出估計。

　　(四)全身檢查　注意體態(tài)及營養(yǎng)發(fā)育情況，有無浮腫，測體重及血壓，檢查心、肺、肝、脾及乳房發(fā)育狀況。必要時查血、血型及尿常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)異常時應積極處理。

　　(五)產(chǎn)科檢查　包括檢查宮底高度、胎位、聽胎心音及測量骨盆等四個方面。

　　1.宮底高度　檢查子宮大小是否與妊娠月份相符。較月份大者，應考慮有無多胎或羊水過多可能;較月份小者，應考慮是否孕周推算錯誤，或系胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩(IUGR)及羊水過少，需進一步檢查。

　　各妊娠月宮底的大致高度：

　　3個月末　臍恥聯(lián)線中點

　　5個月末　平臍

　　7個月末　臍與劍突間聯(lián)線中點

　　9個月末　近劍突下

　　足 　月　劍突下三橫指(先露部分入盆，宮底可稍下降)

　　2.胎產(chǎn)式、胎先露及胎方位

　　(1)胎產(chǎn)式　兒體長軸與母體的長軸間的關(guān)系稱胎產(chǎn)式兩軸平行者為縱產(chǎn)式，頭在下者為頭位，最常見;臀在下者為臀位，較少見;母兒兩長軸垂直者為橫產(chǎn)式，兩長軸交叉成銳角者稱斜產(chǎn)式，胎兒橫臥或斜臥于骨盆入口以上者較少見(多屬暫時性)。

　　(2)胎先露　分娩時，胎兒最先進入骨盆入口的部分叫“先露部”。頭位的先露部可因胎頭俯屈良好、俯曲不良及仰伸等不同情況，分為頂先露、額先露及面先露等，其中以頂先露最常見，額及面先露少見(圖23、26)。臀位的先露部為臀，因胎兒下肢屈曲程度的不同可分為盤腿臀先露、伸腿臀先露以及足或膝先露等(圖24)。橫位的先露部為肩，又稱肩先露。

　　(3)胎方位　胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡稱胎位。人為地將母體骨盆腔分為左前、右前、左后、右后、左橫及右橫六個部分。頂先露以枕骨為指示點，額及面先露以前囪及頦、臀先露以骶骨、肩先露則以肩胛骨為指示點。每種胎先露有六種胎方位，橫位則為四種。以頂先露為例，當枕骨位于母體骨盆腔的左前方時，稱為“枕左前”位于右前方時為“枕右前”，這兩種方位最為常見。其他較少見的為枕左后、枕右后、枕左橫及枕右橫。橫位有肩左前、肩右前、肩左后及肩右后四種方位。

　　3.胎方位檢查法　檢查子宮大小，胎先露及胎方位，先露部是否銜接。腹部觸診可分四步手法進行：

　　第一步　檢查者面對孕婦頭部，兩手置于子宮底部，檢查子宮底高度，根據(jù)其高度估計胎兒大小與妊娠月份是否相符，同時分辨在子宮底部是胎頭抑或是胎臀。

　　第二步　檢查者仍面對孕婦頭部，兩手各放于子宮一側(cè)，交替向下按壓進行檢查，判斷胎背及胎兒四肢的位置，如胎兒的四肢有活動，則診斷更易明確。胎背方向與先露部指示點有一定關(guān)系，從胎背可以間接判定胎方位。

　　第三步　檢查者將右手之大姆指和其他四指分開，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推動，了解先露部的性質(zhì)及入盆情況，倘先露浮動者為未入盆。

　　第四步　檢查者面對孕婦足端，兩手置于先露部兩側(cè)，向下深壓，進一步確定先露及其入盆程度，如遇胎先露已銜接，頭、臀難以鑒別時，可做肛查，協(xié)助診斷。

　　若為橫位，則腹部橫寬，宮底較妊娠相應月份為低，胎頭位于腹部的一側(cè)，胎臀在另一側(cè)，恥骨聯(lián)合上區(qū)空虛。

　　如檢查后胎位不清者，可用B超確定。

　　4.胎心音　妊娠4～5個月左右在臍下正中線附近開始聽到心音，以后隨胎兒的的增長及胎位的不同，胎心音的部位也有所改變。因胎心音多自胎背傳出，在胎背近肩胛處聽得最清楚，故頭位的胎頭可在下腹兩側(cè)聽取，臀位胎頭可在上腹兩側(cè)聽取。橫側(cè)位可在臍上或臍下腹中線處聽取(圖29);