2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師兒科學(xué)輔導(dǎo)：急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎，簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎，指一組不同病原感染后引起的免疫反應(yīng)性急性彌漫性腎小球炎性病變，占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的首位。急性起病，多有前驅(qū)感染史，以血尿?yàn)橹鳎�伴不同程度的蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能不全。病程多在1年以?xún)?nèi)，大多預(yù)后良好。急性腎炎可分為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎和急性非鏈球菌感染后腎小球腎炎。通常急性腎炎主要指前者。

　　(一)病因

　　絕大多數(shù)為A組B溶血性鏈球菌(致腎炎菌株)感染后所致，稱(chēng)為急性鏈球菌感染后腎炎(APSGN);較少見(jiàn)的其他病原體有：其他細(xì)菌如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、流感桿菌，病毒如柯薩奇病毒B4型、�？刹《�9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒等，肺炎支原體，白色念珠菌、絲蟲(chóng)、鉤蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)、梅毒螺旋體、鉤端螺旋體等均可致急性腎炎，統(tǒng)稱(chēng)為急性非鏈球菌感染后腎炎。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.前驅(qū)表現(xiàn)90%病例發(fā)病前l(fā)～4周常有上呼吸道感染、扁桃體炎、膿皰瘡或猩紅熱等鏈球菌前驅(qū)感染史。起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等非特異性癥狀。

　　2.典型表現(xiàn)：可有以下五項(xiàng)表現(xiàn)。

　　(1)水腫：70%病例有水腫。初始于眼瞼和顏面，漸下行至四肢及全身，多為輕度或中度水腫，合并漿膜腔積液者少見(jiàn)。水腫一般為非凹陷性，與腎病性水腫明顯不同。

　　(2)血尿：100%患兒有血尿，多為鏡下血尿，約1/3病例可有肉眼血尿，此時(shí)尿呈鮮紅色或洗肉水樣(中性或弱堿性尿者)，也可呈濃茶色或煙灰樣(酸性尿者)。肉眼血尿持續(xù)1～2周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿。

　　(3)蛋白尿：程度不等，20%病例可達(dá)腎病水平的蛋白尿。

　　(4)高血壓：30%～80%病例有高血壓，常在起病l～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童≥120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學(xué)齡兒童≥l30/90mmHg(17.3/12.0kPa)�；颊呖捎蓄^暈、頭痛、惡心、嘔吐和納差等。

　　(5)尿量減少：尿量減少，可有少尿或無(wú)尿。尿量越少則水腫越重。

　　3.嚴(yán)重表現(xiàn)少數(shù)病例在疾病早期(病程l～2周內(nèi))發(fā)生，除上述典型表現(xiàn)外，有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)嚴(yán)重表現(xiàn)。

　　(1)嚴(yán)重循環(huán)充血：表現(xiàn)為尿少加劇、心慌氣促、頻咳、煩躁、不能平臥、呼吸深大、發(fā)紺、兩肺濕噦音、心率增快，可有奔馬律和肝臟進(jìn)行性增大。

　　(2)高血壓腦�。罕憩F(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視力模糊或復(fù)視、一過(guò)性失明、嗜睡、嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)驚厥和昏迷。此時(shí)血壓往往在150～160/100～110mmHg以上。

　　(3)急性腎功能不全：表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、水腫加劇、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂。少尿標(biāo)準(zhǔn)：每日尿量學(xué)齡兒童少于400ml;學(xué)齡前兒童少于300ml;嬰幼兒少于200ml;或不論年齡每日尿量少于250ml/m2。無(wú)尿標(biāo)準(zhǔn)：每日尿量少于50ml;或不論年齡每日尿量少于50ml/m2。如急性腎功能不全持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或進(jìn)行性腎功能惡化，可能為急進(jìn)性腎炎，病理以大量新月體形成為特征，預(yù)后嚴(yán)重。

　　4.非典型表現(xiàn)

　　(1)無(wú)癥狀性APSGN：僅有鏡下血尿和或僅有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如血C2降低)，而無(wú)急性腎炎的其他臨床表現(xiàn)，故又稱(chēng)為亞臨床型急性腎炎。

　　(2)腎外癥狀性APSGN：患兒有明顯水腫和(或)高血壓，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，有鏈球菌感染證據(jù)和血C3明顯降低，但尿改變輕微，多呈一過(guò)性尿異�；蚰驒z始終正常，故又稱(chēng)為尿輕微異常或無(wú)異常的急性腎炎。

　　(3)具腎病綜合征表現(xiàn)的APSGN：以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出似腎病綜合征，可有輕度低白蛋白血癥，以至于誤診為腎炎性腎病綜合征，故又稱(chēng)為腎病綜合征性急性腎炎。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.尿液檢查尿紅細(xì)胞增多，多為腎小球源性血尿，尿蛋白多為+～+++，可見(jiàn)多種管型，在疾病早期可有較多的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，并非感染所致。

　　2.血液檢查常見(jiàn)輕度貧血，多為血液稀釋所致。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多輕度升高或正常。紅細(xì)胞沉降率(ESR)多輕度增快，l～3個(gè)月漸恢復(fù)正常。

　　3.血清補(bǔ)體測(cè)定90%左右病例，病程早期血清C3均明顯降低，多于4～8周恢復(fù)正常。若8周后，C3仍低者則應(yīng)考慮其他腎小球疾病可能。

　　4.抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)測(cè)定70%～80%病例AS0升高，早期使用青霉素者和由膿皮病引起者可不升高，一般3～6個(gè)月后恢復(fù)正常。

　　5.抗脫氧核糖核酸酶B和抗雙磷酸吡啶核苷酸酶的測(cè)定前者在膿皮病引起的急性腎炎中陽(yáng)性率高于AS0;后者在咽部感染引起的急性腎炎中陽(yáng)性率較高。

　　6.腎功能和血電解質(zhì)檢查一般病例均為正常。合并急性腎功能不全時(shí)，腎功能和血電解質(zhì)出現(xiàn)異常。

　　(四)診斷與鑒別診斷

　　1-急性。腎小球腎炎診斷主要依據(jù)

　　(1)前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道鏈球菌感染史，也可能有其他部位鏈球菌感染;

　　(2)臨床表現(xiàn)為急性起病，有血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)有血尿伴不同程度蛋白尿，可見(jiàn)顆�；蛲该鞴苄图鞍准�(xì)胞;

　　(3)血清補(bǔ)體C3下降，伴或不伴AS0升高。

　　具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，C3不降低，AS0不增高，預(yù)后好。

　　2.APSGN需與下列疾病進(jìn)行鑒別

　　(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，l～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時(shí)可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急進(jìn)性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能惡化可幫助鑒別，必要時(shí)采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。

　　(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補(bǔ)體正常。

　　(4)IgA腎�。褐饕�以反復(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕�表現(xiàn)，AS0、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。

　　(5)繼發(fā)性腎炎：如過(guò)敏性紫癜腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。

　　(五)治療

　　APSGN為自限性疾病，無(wú)特異療法，預(yù)后良好，主要是注意休息與飲食，對(duì)癥治療，觀察護(hù)理，保護(hù)腎功能。

　　1.一般治療

　　(1)休息：病程前兩周臥床休息，水腫消退、血壓正常和肉眼血尿消失后可下床做輕微活動(dòng)。血沉正常時(shí)可上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。尿液Addis計(jì)數(shù)正常后方可參加體育活動(dòng)。

　　(2)飲食：對(duì)有水腫、高血壓者應(yīng)早期限鹽限水，待水腫消退、血壓正常后漸由低鹽過(guò)渡到普食，應(yīng)避免長(zhǎng)期禁鹽;僅在有明顯氮質(zhì)血癥時(shí)才限制蛋白質(zhì)攝入并給予優(yōu)質(zhì)蛋白(牛奶、雞蛋、瘦肉和鮮魚(yú))，0.5g/(kg·d);水分一般按前一日尿量加上不顯性失水量予以補(bǔ)充。

　　2.抗感染治療為清除感染灶，可給予青霉素10～14天。對(duì)青霉素過(guò)敏者可改用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。

　　3.對(duì)癥治療

　　(1)利尿：酌情選用下列一種或多種利尿藥：①氫氯噻嗪：每日l(shuí)～2mg/kg，分2～3次口服。②呋塞米：每次0.5～lmg/kg，口服或靜脈注射。③利尿合劑。

　　(2)降血壓：酌情選用下列一種或多種藥物：①硝苯地平：每日0.5～1.0mg/kg，分3次口服或舌下含服，常為首選藥物。②卡托普利：開(kāi)始劑量為每日0.3～0.5mg/kg，最大劑量為每日5～6mg/kg，分3次口服。③哌唑嗪：每日0.05mg/kg，分2～3次口服。

　　4.嚴(yán)重循環(huán)充血的治療嚴(yán)格限制水鈉攝人，盡快利尿降壓，應(yīng)以使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑為主。①呋塞米或依他尼酸靜脈注射，每次12mg/kg，必要時(shí)4～8小時(shí)后可重復(fù)應(yīng)用;②酚妥拉明：每次0.3～0.5mg/kg，加入30～50ml葡萄糖液中緩慢靜脈滴注;③亦可靜脈滴注硝普鈉(見(jiàn)后)。必要時(shí)行透析治療。

　　5.高血壓腦病的治療

　　(1)降壓：酣隋選用下列藥物：①硝普鈉：將該藥l0～20mg溶人5%葡萄糖溶液l00ml中靜脈滴注，開(kāi)始按lμg/(kg·min)速度滴注，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，酌情調(diào)整滴速，最大量不應(yīng)超過(guò)8μg/(kg·min)。用藥過(guò)程中，應(yīng)使藥液避光。②二氮嗪：每次3～5mg/kg，于0.5～1分鐘內(nèi)

　　快速靜脈注射。必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)使用一次。宜同時(shí)靜脈注射呋塞米2mg/kg。

　　(2)止驚：①地西泮(安定)：每次0.3～0.5mg/kg靜脈注射或肌肉注射。②苯巴比妥鈉：每次5～8mg/kg，肌肉注射或靜脈注射。

　　6.急性腎功能不全的治療早期可試用新利尿合劑靜脈滴注，保持體液平衡，控制氮質(zhì)血癥，無(wú)效時(shí)進(jìn)行透析治療。