2013臨床醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)：肝外膽管結(jié)石的治療

　　肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主。

　　1.手術(shù)治療原則

　　①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石;②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。

　　2.常用手術(shù)方法①膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)。常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，無(wú)論膽囊有無(wú)病變，必須同時(shí)切除膽囊。③Oddi括約肌成形術(shù)。④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)。

　　3.圍手術(shù)期處理 合并感染宜先用抗生素等非手術(shù)治療，待控制后再行擇期手術(shù);如感染不能控制，病情繼續(xù)惡化，則應(yīng)急診手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療及使用維生素等護(hù)肝治療，對(duì)黃疸和凝血機(jī)制障礙的患者應(yīng)注射維生素K.手術(shù)后應(yīng)注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證T管引流通暢，合理使用抗生素，維持心、肺等重要器官功能，防止各種并發(fā)癥。

　　T管引流膽汁量平均每天200～400ml，超過(guò)表示膽總管下端有梗阻。如膽汁正常且引流量逐漸減少，手術(shù)后10天左右，經(jīng)夾管2～3天，患者無(wú)不適，先行經(jīng)T管膽道造影。如無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時(shí)后，再次夾管2～3天，仍無(wú)癥狀可予拔管。需注意：①拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影。②造影后應(yīng)開(kāi)放T管引流24小時(shí)以上。③宜采用膠質(zhì)T管。硅膠T管對(duì)周?chē)�組織刺激小，T管周?chē)�瘺管形成時(shí)間長(zhǎng)，需推遲拔管時(shí)間。④對(duì)長(zhǎng)期使用激素。低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者。T管周?chē)�瘺管形成時(shí)間亦較長(zhǎng)，應(yīng)推遲拔管時(shí)間。⑤拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑥如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石。