2013臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)：創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺

　　動(dòng)脈與伴行靜脈同時(shí)受傷，使動(dòng)脈與靜脈交通，高壓的動(dòng)脈血直接流入靜脈，形成循環(huán)短路，稱為創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺。大多為穿透性損傷，如槍傷、刺傷等，少數(shù)也可由挫傷或醫(yī)源性損傷引起。以下肢多見。

　　一、病理與病理生理

　　創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈之間形成的瘺口，有洞口型、管狀型和囊瘤型三種類型。受傷動(dòng)、靜脈緊密粘連，通過瘺而直接交通者謂洞口型;在動(dòng)、靜脈之間形成一個(gè)管道者為管狀型;在瘺口部位伴有創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤者稱囊瘤型。

　　動(dòng)靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，但大多在堵住動(dòng)、靜脈裂口的血塊溶解后才出現(xiàn)。動(dòng)脈血直接經(jīng)瘺口流入靜脈，靜脈血流量明顯增加，靜脈壓也明顯增高，靜脈逐漸擴(kuò)張，靜脈內(nèi)膜增厚，纖維組織增生，形成動(dòng)脈壁樣改變，靜脈高壓，致深靜脈回流困難，則淺靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張，以增加肢體遠(yuǎn)側(cè)血液回流。靜脈高壓及擴(kuò)張，同時(shí)致瓣膜功能不全，進(jìn)而交通支靜脈也出現(xiàn)擴(kuò)張及瓣膜功能不全，血液發(fā)生返流，更加重了淺靜脈曲張。瘺近端動(dòng)脈呈進(jìn)行性擴(kuò)張和伸長，動(dòng)脈壁初期增厚，后期發(fā)生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄。遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈因血流量減少而縮小，遠(yuǎn)側(cè)肢體出現(xiàn)供血不足。動(dòng)靜脈瘺促使大量側(cè)支循環(huán)形成，靜脈側(cè)支循環(huán)比動(dòng)脈更多，淺表靜脈廣泛曲張。動(dòng)脈血經(jīng)瘺口直接流入靜脈，回心血量增多，使心臟負(fù)荷加重，可出現(xiàn)心率加快、心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭。動(dòng)靜脈瘺愈接近心臟，瘺口愈大，則心臟負(fù)荷愈重，早期即可出現(xiàn)心力衰竭。

　　二、診斷

　　患者均有明確受傷史，分析受傷時(shí)患者的體位和傷道的位置，可初步判斷受傷的血管。傷肢遠(yuǎn)端有缺血表現(xiàn)，并出現(xiàn)腫脹和淺靜脈曲張。受傷部位皮膚溫度增高，有連續(xù)性隆隆樣雜音和震顫，在收縮期增強(qiáng)。囊瘤型動(dòng)靜脈瘺，局部可捫及搏動(dòng)性腫塊。壓迫瘺口或近端動(dòng)脈，雜音及震顫可消失。瘺口附近明顯淺靜脈曲張，皮溫增高，瘺口遠(yuǎn)端肢體發(fā)涼，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。若瘺口較大或瘺口鄰近心臟，常有心率增快、心臟擴(kuò)大，脈壓增寬和心力衰竭。手指壓迫阻斷瘺口后，可見心率減慢、脈壓增加、稱為Branham征陽性。

　　只要提高警惕，注意創(chuàng)傷史，一般診斷并不困難。瘺口附近靜脈壓及靜脈血氧含量均有明顯增高，有助于診斷。動(dòng)脈造影時(shí)靜脈立即顯影，不但可以明確診斷，而且能了解瘺口的部位、病理類型及周圍血管的病變情況，對手術(shù)方式的選擇，也有重要價(jià)值，一般術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查。

　　三、治療

　　(一)手術(shù)時(shí)機(jī)

　　創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺難以自行閉合，明確診斷后，都應(yīng)盡早手術(shù)治療，以免出現(xiàn)全身和局部循環(huán)障礙。若患者已有心力衰竭，術(shù)前應(yīng)積極采取內(nèi)科治療，待好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。既往，多數(shù)學(xué)者主張等待測支循環(huán)建立，一般3～6個(gè)月后，再進(jìn)行手術(shù)。因手術(shù)主要采用四頭結(jié)扎和瘺的單純切除術(shù)。近年來，由于血管外科的迅速發(fā)展，一般學(xué)者都主張?jiān)缙谑中g(shù)。在受傷后即確診為動(dòng)靜脈瘺者，可立即進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)、瘺切除及血管重建術(shù)。若傷后已5～7天，局部炎性水腫，血管壁脆弱，手術(shù)困難，且易并發(fā)感染，只要沒有繼發(fā)性出血與遠(yuǎn)段肢體瀕將發(fā)生缺血壞死，應(yīng)等待1～2月，待炎性水腫消退后，再進(jìn)行手術(shù)。一般在受傷后1～2個(gè)月以上者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

　　(二)手術(shù)方法

　　1.閉合性手術(shù)

　　(1)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 結(jié)扎瘺口近側(cè)的主干動(dòng)脈，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)肢體血液供應(yīng)障礙，甚至發(fā)生缺血壞死，只有在并發(fā)心力衰竭、心內(nèi)膜炎對手術(shù)耐受性很差的情況下應(yīng)用。

　　(2)四頭結(jié)扎術(shù)(動(dòng)、靜脈上、下端結(jié)扎術(shù)) 結(jié)扎瘺口上、下的動(dòng)、靜脈，適用于肘或膝以下的分支動(dòng)靜脈瘺。

　　2.血管重建術(shù)

　　(1)瘺口修補(bǔ)術(shù) 切開動(dòng)脈或靜脈，在管腔內(nèi)修補(bǔ)瘺口后，縫合動(dòng)脈或靜脈。手術(shù)簡便，但縫線留于血管腔內(nèi)，易致血栓形成。

　　(2)瘺口切除血管重建術(shù) 瘺口切除后，動(dòng)、靜脈分別對端吻合，或行血管移植術(shù)。手術(shù)比較徹底，效果良好。