2014年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能病例分析精選(2)

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　　放射性頜骨壞死(放射性頜骨骨髓炎)

　　[概述]

　　頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用放射治療已日趨普及，由射線引起的放射性頜骨壞死及其繼發(fā)的放射性頜骨骨髓炎也有增多趨勢(shì)。其發(fā)生與射線種類、個(gè)體耐受性、照射方式、局部防護(hù)，特別是照射劑量或分次照射方案等均有一定關(guān)系。一般認(rèn)為放射、創(chuàng)傷和細(xì)菌感染是該病的三大致病因素�？谇唤M織對(duì)射平線平均耐受量為6——8周內(nèi)給予60——80Gy。

　　[診斷要點(diǎn)]

　　1.患者有接受放射治療史。

　　2.病程發(fā)展緩慢，多在放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀。

　　3.發(fā)病初期呈。持續(xù)性針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰，導(dǎo)致牙槽骨、頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后露出骨面的部位長(zhǎng)期溢膿，久治不愈。死骨分離速度慢，與正常骨常常界限不清。

　　4.口腔頜面部軟組織易因感染而壞死，形成口腔和面頰部洞穿缺損畸形。病變發(fā)生于下頜支時(shí)，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。

　　5.病員全身呈慢性消耗衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。牙頸部放射性齲較多見，常形成猖獗齲。

　　6.X線表現(xiàn) 頜骨骨質(zhì)不規(guī)則破壞，邊界·不清�？梢姶笮〔坏�、形態(tài)不一的死骨，且不易分離。骨膜反應(yīng)少見。

　　[治療原則]

　　本病與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻無(wú)明顯界限，且為慢性進(jìn)行性發(fā)展。因此，治療應(yīng)考慮全身及局部?jī)蓚�(gè)方面。

　　1.全身治療 應(yīng)用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時(shí)對(duì)癥給予鎮(zhèn)痛劑止痛。同時(shí)積極增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸血或高壓氧等治療，以待死骨分離。

　　2.局部治療 死骨未分離前，為控制感染，每天應(yīng)用低濃度過氧化氫液或抗生素液沖洗;對(duì)已外露死骨，可用骨鉗分次逐步咬除，以減輕對(duì)局部軟組織的刺激。死骨已分離后，應(yīng)予摘除。并將健康側(cè)骨端殘留病灶徹底清除干凈，以防病變復(fù)發(fā)。

　　目前多主張一旦確定為放射性頜骨壞死，布必等待死骨完全分離，即可在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨切除術(shù)，可收到預(yù)防病變擴(kuò)大的效果。

　　3.放射性頜骨壞死的預(yù)防 放射性頜骨壞死一旦發(fā)生，患者極為痛苦，且預(yù)后不佳，故預(yù)防其發(fā)生極為重要。主要預(yù)防措施如下：

　　(1)注意掌握放療的適應(yīng)證、劑量和防護(hù)。

　　(2)放療前常規(guī)行口腔潔治，去除金屬義齒及金屬充填物，并處理病灶牙。

　　(3)放療中發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍應(yīng)及時(shí)治療，加強(qiáng)口腔護(hù)理。局部應(yīng)用氟化物預(yù)防放射后繼發(fā)齲。

　　(4)放療后3年內(nèi)避免拔牙和其他損傷;一旦發(fā)生牙源性炎癥而必須手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷，手術(shù)前后使用有效抗生素。

　　[病例分析]

　　某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發(fā)熱5天。

　　病史：7天前患者左下后牙出現(xiàn)持續(xù)性純痛，逐漸加重，后發(fā)展為劇烈跳痛;5天前左下頜突然腫脹，疼痛更加劇烈，并向同側(cè)耳顳部放射。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院連續(xù)4天抗菌治療(靜脈滴注青霉素)，未見好轉(zhuǎn)，局部疼痛和腫脹更加明顯，并有吞咽痛及開口輕度受限�；颊唧w溫升高，食欲減退，精神疲憊。

　　既往史：左下后牙反復(fù)疼痛史1年;每次發(fā)作時(shí)，均可經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

　　檢查：患者急性痛苦面容，體溫38.6t.左頜面部腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張，壓痛，皮溫增高，膚色發(fā)紅，有波動(dòng)感。開口度3cm。

　　齦及前庭溝黏膜充血水腫，齦袋內(nèi)有膿液。口底黏膜充血水腫，舌運(yùn)動(dòng)輕度受限。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白12.0g幾，白細(xì)胞15.0X10幾，中性粒細(xì)胞90%。

　　據(jù)此，請(qǐng)你：①作出診斷。②擬定治療計(jì)劃。

　　1.診斷 左下頜骨急性中央性頜骨骨髓炎。

　　診斷依據(jù)：患者全身發(fā)熱、疲憊、食欲不振;白細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多;局部劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充血;病源牙及相鄰多牙出現(xiàn)叩痛、松動(dòng)、溢膿等。

　　2.治療計(jì)劃

　　治療原則是，采取積極有效的全身治療，控制感染的發(fā)展，防止病情惡化，同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。

　　(1)藥物治療 根據(jù)臨床反應(yīng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時(shí)注意全身必要的支持療法。

　　(2)外科治療 及早拔除病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，使膿液排出，防止向骨髓腔內(nèi)擴(kuò)散，減輕疼痛。

　　3.注意事項(xiàng)

　　(1)如經(jīng)拔牙，癥狀也不減輕時(shí)，則可鑿去部分骨外板，以敞開骨髓腔充分排膿，迅速解除疼痛。

　　(2)如頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜下間隙蜂窩組織炎時(shí)，可根據(jù)膿腫部位先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改善后，再行拔牙。

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