2012年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內科輔導：念珠菌病

　　念珠菌病是由念珠菌屬，尤其是白色念珠菌引起的一種真菌病。該原菌既可侵犯皮膚和粘膜，又能累及內臟。

　　【病因學】

　　本病的病原菌是念珠菌，該菌是一種由出牙生殖的酵母狀真菌。已知念珠菌屬可以致病的有：白色念珠菌、熱帶念珠菌、假熱帶念珠菌、克魯斯念珠菌、星狀念珠菌、吉利蒙念珠菌和采蘭若念珠菌等八種。念珠菌不僅廣泛存在于自然界里，而且也可以寄生在正常人體皮膚，口腔、胃腸道、肛門和陰道粘膜上而不發(fā)生疾病，是一種典型的條件致病菌。

　　多數(shù)的念珠病可能是內源性引起的。促使該病發(fā)生的因素很多，最主要的有下列幾種情況：如糖尿病，肺結核，腫瘤，嚴重燒傷，臟器移植等患者均能使機體抵抗力降低而容易發(fā)生念珠菌感染;長期大量應用廣譜抗生素可出現(xiàn)菌替代現(xiàn)象或菌替代癥，即使用抗生素后可能引起體內對抗生素敏感的菌群受到抑殺，而某些菌群象念珠菌對抗生素不敏感，則有耐藥性的菌株反日益增殖，從而破壞了體內細菌群間拮抗平衡;長時間使用皮質類固醇激素和免疫掏劑也可招致機體免疫功能下降而有利于念珠菌的感染。

　　除上述以外，外源性感染也不可忽視，即念珠菌病可由接觸外界菌體而受染。如男性念珠菌性龜頭包皮炎，往往是從其妻有念珠菌性陰道炎傳染所致的;哺乳期婦女的乳頭皮膚念珠菌病，多數(shù)來自患有鵝口瘡，也常由其母親患念珠菌性陰道炎所引起的;雙手經常浸水的職業(yè)，如再接觸念珠患，亦容易引起本病。

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學進步，各種臟器移植術，心臟外科以及各種導管技術開展，本病發(fā)病率有日益增多的趨勢，故值得今后引起注意。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　根據(jù)念珠菌感染部位的不同，臨床上可分如下幾種類型：

　　一.皮膚念珠菌病

　　念珠菌性擦爛紅斑慣發(fā)于皮膚皺褶部位，如臂溝、腹股溝、頸前乳房下、腋窩、臍窩、以及陰唇。表現(xiàn)為紅斑糜爛及有浸漬發(fā)白的膜狀鱗屑，邊界較清楚，周圍可見紅色丘疹、水皰或膿皰。自覺癢，常見于糖尿病，肥胖及多汗的患者。

　　指間糜爛常發(fā)生在中指和無名指之間，雙手經常于水中操作的人，如瓶子工人容易罹患本病。皮損呈卵園形，表現(xiàn)為浸漬和糜爛，境界鮮明。自覺有痛疼感。偶爾也可侵犯足踐而呈糜爛型足癬。

　　念珠菌性甲溝炎和甲床炎的臨床特征參見甲真菌病。

　　少數(shù)患者由于身體衰弱或有免疫缺陷者，可發(fā)生全身泛發(fā)生皮膚念珠菌病。其表現(xiàn)呈廣泛紅斑及鱗屑性損害，邊界較分明、周邊常有散在丘疹或水皰。常伴發(fā)鵝口瘡或胃腸炎。

　　極個別的皮膚念珠菌病患者之皮膚是內芽腫或痱子樣丘疹。

　　二.粘膜念珠菌病

　　(一)念珠菌病性口炎：俗稱鵝口瘡，多見于嬰幼兒或重癥疾病的晚期。好發(fā)在口腔粘膜、舌面、咽喉、齒齦及唇，皮損表現(xiàn)為散在大小不等乳白薄膜，其狀如鵝口里，故名。該膜容易揩去而呈潮紅濕潤面。

　　(二)口角炎：發(fā)生于口角，單側，也可對稱。皮疹為浸漬、糜爛或皸裂，常伴有滲液少許及結痂。若有維生素B2缺乏時，更易誘發(fā)念珠菌性口角炎。

　　(三)女陰陰道炎：患者白帶增多，呈水樣而混有豆渣樣物質。陰道粘膜發(fā)紅、糜爛、間可附乳白色薄膜。大陰唇輕度紅腫、糜爛而呈濕疹樣變。自覺劇癢。

　　三.內臟念珠菌病

　　本病臨床多見于身體抵抗力降低，特別是長期應用抗生素或皮質類激素的患者，較為常見有：

　　念珠菌性腸炎，病人表現(xiàn)腹部不適，腸蠕動亢進，慢性腹瀉和肛門癢甚。

　　念珠菌性支氣管炎，其主要癥狀為咳嗽及咳出粘液性膠狀痰，可從中查出病原菌。本病呈慢性經過，時作時止，對健康影響不大;念珠菌性肺炎，患者常有胸痛，可伴體溫增高。多見咳嗽及咯出粘稠膠狀帶有血絲的痰。聽診和X線檢查均有異常。病重者，可引起死亡。

　　念珠菌性泌尿道炎，病原菌自尿道逆行感染而引起尿道炎，膀胱炎和腎盂腎炎。病人有尿急、尿頻、尿痛、排尿困難或血尿等癥狀發(fā)生。此外，念珠菌還可引起食道炎、心內膜炎、腦膜炎、敗血癥等，亦可侵犯肝、脾等其它內臟。

　　【診斷】

　　皮膚和粘膜的念珠菌病依據(jù)臨床表現(xiàn)特征及輔助真菌檢查，一般診斷不成問題。但對內臟念珠菌的診斷多數(shù)比較困難。這是因為：臨床癥狀缺乏特征性：多為一種繼發(fā)感染;正常人于大便、陰道及口腔也有念珠菌存在，故培養(yǎng)出來的念珠菌不一定就是病原菌。由此可見，內臟念珠菌的診斷，除了參考臨床表現(xiàn)外，必須反復多次真菌檢查為同一菌種，并且尚要排除其疾病可能后，方能做出正確診斷。

　　【治療】

　　應盡量除去與本病發(fā)生有關的誘因，如長期大量應用廣譜抗生素，皮質類固醇激素或免疫抑制劑的病人須考慮停藥或減量;若有糖尿病和惡性腫瘤等并發(fā)病，應予以相應的處理;保持患處干燥、清潔。

　　一.內用療法

　　(一)制霉菌素：本品可抑制白色念珠菌，但不易從胃腸道吸收，故僅適于消化道感染或作為霧化吸入治療呼吸系統(tǒng)感染。內服每次50萬～100萬單位，一日三次，連用1～2周。

　　(二)兩性霉素B及球紅霉素靜滴治療內臟念珠菌病有一定效果，但毒性較大，須注意觀察。國產廬山霉素與兩性霉素B有相似的療效。

　　(三)克霉唑：成人每日劑量2～3克，分三次內服，連續(xù)用2周。

　　(四)酮康唑：成人量200mg，每日一次即可。還有人提出本品200 mg，隔日服一次與每日一次，效果相同。

　　(五)大蒜注射液20～40ml，加入葡萄糖液靜滴，每日一次。療效較滿意，毒性亦小。

　　(六)轉移因子肌注隔日一次或內服甲氰咪胍300 mg，每日四次，可以提高機體細胞免疫功能，對促進病人康復有裨益。

　　二、外用療法

　　皮膚粘膜念珠菌僅采用外用療法即可奏效。臨床應用可酌選龍膽紫、制霉菌素、兩性霉素B、球紅霉素及咪唑類藥等作主藥，配制成溶液、軟膏、泥膏或乳劑以供使用。