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執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病案:中風(fēng)

盧某某,男,48歲,職員,2003.1.28入院,有飲酒,吸煙史;颊哂懈哐獕翰∈3年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力,伴頭痛眩暈,口苦咽干,惡心,休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重,且出現(xiàn)言語不清,來我院就診。整個發(fā)病過程神清,無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體:T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。神志清,面紅耳赤,兩肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齊,腹軟,無壓痛,反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅,苔黃膩,脈弦有力。構(gòu)音障礙,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側(cè)肢體肌張力減低,左側(cè)腱反射+,右側(cè)腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側(cè)髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側(cè)劃跖無反應(yīng),全身皮膚針刺覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:右基底節(jié)高密度灶。
  
  標(biāo)準(zhǔn)答案:           住院病歷
  姓名:盧某某                            性別:男
  年齡:48                                民族:漢
  婚況:已婚                              職業(yè):職員
  主訴:左側(cè)肢體麻木無力兩天。
  現(xiàn)病史:患者昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力,伴頭痛眩暈,口苦咽干,惡心,休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重,且出現(xiàn)言語不清,來我院就診。CT:右基底節(jié)高密度灶,為作進(jìn)一步治療,今被收治入院。整個發(fā)病過程神清,無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。
  刻下:左側(cè)肢體麻木無力,言語不清,頭痛眩暈,口苦咽干,惡心。
  既往史:有高血壓病史3年,服用珍菊降壓片1#,每日兩次,自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史,預(yù)防接種史不詳,無手術(shù),輸血,外傷,中毒史。
  個人史:出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好,有飲酒吸煙史。
  過敏史:否認(rèn)藥物及食物過敏史。
  婚育史:配偶體健,子女健康。
  家族史:無家族性,遺傳性疾病史可提供。
  體格檢查:
  T:37.0C,P:98次/分,R:20次/分,BP:160.0/80.0mmHg。
  整體狀況:神志清,精神可,面紅耳赤,體態(tài)偏胖,語言清晰,聲音高,舌紅,苔黃膩,脈弦有力。
  皮膚粘膜及淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)無腫大,皮膚粘膜無出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。
  頭面部:頭發(fā)無脫落,頭皮無結(jié)節(jié),眼,耳,鼻及口腔未見異常。
  頸部:無抵抗強(qiáng)直,壓痛及腫塊,氣管居中,無癭瘤。
  胸部:胸廓對稱無畸形,雙肺呼吸音粗,無干濕羅音,心尖搏動及濁音界正常,心率98次/分,律齊,未聞及雜音。
  血管:未見異常。
  腹部:腹部平軟,無壓痛、反跳痛及包塊,肝脾未及,膽囊無壓痛,腎區(qū)無扣擊痛。
  二便及排泄物:未見異常。
  脊柱四肢:脊柱無畸形,強(qiáng)直,扣擊痛。
  ?茩z查:神情,構(gòu)音障礙,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側(cè)肢體肌張力減低,左側(cè)腱反射+,右側(cè)腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側(cè)髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側(cè)劃跖無反應(yīng),全身皮膚針刺覺無異常。
  實(shí)驗(yàn)室檢查:右基底節(jié)高密度灶。
  中醫(yī)辨病辨證依據(jù):年近半百,失于調(diào)養(yǎng),損及肝腎之陰,陰虛無以制陽,肝陽上亢,迫血妄行,上擾清竅,下阻筋脈,故見半身不遂,言語不利,其舌紅,苔黃膩,脈數(shù)滑為肝陽上亢,脈絡(luò)瘀阻之象,病位元神,與肝腎有關(guān),屬本虛標(biāo)實(shí)。
  西醫(yī)診斷依據(jù):
  1.左側(cè)肢體麻木無力兩天。
  2.構(gòu)音障礙,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏,頸軟,左側(cè)肢體肌張力減低,左側(cè)腱反射+,右側(cè)腱反射++,左上肢肌力0-1度,左側(cè)髂腰肌肌力4度,股四頭肌肌力3度,脛前肌,腓腸肌肌力2度,左側(cè)劃跖無反應(yīng)。
  3.CT:右基底節(jié)高密度灶。
  4.有高血壓病史。
  初步診斷:
  西醫(yī)診斷:腦出血
  中醫(yī)診斷:中風(fēng) 肝陽上亢,脈絡(luò)瘀阻
  治則:平肝潛陽熄風(fēng)
  方藥:天麻鉤藤飲加減 天麻10g  鉤藤(后下)15g   生石決明(先)30g   夏枯草30g     黃芩10g    牛膝15g    山梔10g    菊花10g
  水煎服
  西醫(yī)治則:
  1.脫水降顱壓:甘露醇125ML IV GTT Q12H
  2.腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD 
  3.平穩(wěn)血壓:蒙諾 1# QD PO
  4.保護(hù)胃粘膜:NS20ML+信法丁20MG/IV GTT QD
  5.保持大便通暢.
  6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓Q4H
                                                       
                           簽名:

推薦:07年臨床醫(yī)師/助理/中醫(yī)/口腔醫(yī)師輔導(dǎo)課程

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