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執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案:血證

吳××,男,59歲,干部,2003—2—12入院,平時經(jīng)常易發(fā)怒,患者2002年10月起時有齒衄,鼻衄,皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下,皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑,并伴有齒衄,血色鮮紅,齒齦紅腫,煩躁易怒,口渴,便秘,頭痛,故來我院就診。查體:T:37.1℃,P:92次/分,R:22次/分,BP:18/10Kpa。神志清,皮膚多處瘀點瘀斑,面紅目赤,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。未見其他陽性體征。實驗室檢查:血常規(guī)WBC5.6×109/L,Hb130g/L,PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107P L,PAIgM56ng/107P L;束臂試驗陽性;骨髓巨核細胞數(shù)增多,顆粒型巨核細胞增加。
 
  標準答案:     住  院  病  歷
  姓名:吳×× 性別:男
  年齡:59歲 民族:漢族
  婚況:已婚 職業(yè):干部
  主訴:反復齒衄,鼻衄,肌衄4月,加重1周。
  現(xiàn)病史: 患者2002年10月起時有齒衄,鼻衄,皮膚碰撞后易出現(xiàn)瘀斑。近一周來無明顯誘因下,皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑,并伴有齒衄,血色鮮紅,齒齦紅腫,煩躁易怒,口渴,便秘,頭痛,故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT12×109/L。
  刻下:皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑,并伴有齒衄,血色鮮紅,齒齦紅腫,煩躁易怒,口渴,便秘 ,頭痛。
  既往史:既往健康,無重要病史可載。
  個人史:生活無不良嗜好。
  過敏史:無藥物及食物過敏史。
  婚育史:已婚,生育一子一女。
  家族史:父母早逝,病史不詳,否認家族性遺傳病史。
  體格檢查:
  T:37.1℃  P:92次/分  R:22次/分  BP:18/10Kpa 
  整體狀況:神志清,精神可,營養(yǎng)中等,發(fā)育良好,語言清晰,應答切題,舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈弦數(shù)。
  皮膚粘膜及淋巴結(jié):全身皮膚可見多處瘀點瘀斑,面部未見蝶型紅斑,未見斑疹、瘡癤及瘰疬;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
  頭面部:頭發(fā)光澤可,頭皮無異常;面紅,眼、耳、鼻及口腔未見異常。
  頸部:無抵抗強直、壓痛及腫塊,氣管居中,無癭瘤。
  胸部:胸廓對稱,無畸形;兩肺呼吸正常,無干濕羅音;心尖搏動及濁音界正常,心率92次/分,律齊,未聞及雜音。
  血管:未見異常。
  腹部:腹部平軟,無壓痛、反跳痛及包塊;肝脾未及,膽囊無壓痛,腎無叩擊痛。
  二陰及排泄物:未見異常。
  脊柱四肢:脊柱無畸形、強直、叩擊痛,運動不受限;四肢正常。
  神經(jīng)系統(tǒng):未見異常。   
  實驗室檢查:血常規(guī)WBC5.6×109/L ,Hbl30g/L,PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107PL,PAIgM56ng/107PL;束臂試驗陽性;骨髓巨核細胞數(shù)增多,顆粒型巨核細胞增加。
  辨病辨證依據(jù):患者平素易動怒,情志過極,則火動于內(nèi),氣逆于上,迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點,齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡,迫血妄行,血出于肌腠之間,故見青紫斑點或斑斑。若熱毒極盛,損傷齒鼻等處之脈絡,則伴見齒衄,鼻衄。熱盛津傷,故口渴,便秘。熱擾心神,則煩躁易怒。火熱上炎,故面紅目赤,齒齦紅腫,頭痛。舌紅,苔黃,脈弦數(shù),為實熱之征象。
  西醫(yī)診斷依據(jù):
  1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑,并伴有齒衄,血色鮮紅,齒齦紅腫,煩躁易怒,口渴,便秘,頭痛 。
  2、查體:全身皮膚可見多處瘀點瘀斑,面紅。
  3、血常規(guī)示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107P L,PAIgM56ng/107P L。
  4、束臂試驗陽性;骨髓巨核細胞數(shù)增多,顆粒型巨核細胞增加。
  入院診斷:
  中醫(yī)診斷:血證   血熱妄行
  西醫(yī)診斷:特發(fā)性血小板減少性紫癜
  治療:
  1.中醫(yī)治則:清熱解毒,涼血止血。
  方藥:犀角地黃湯加減:
  水牛角(先)30   生地黃15    丹皮15    側(cè)柏葉15 赤芍9   白茅根15    大黃6  茜草根15 黃連5  甘草6     
  水煎服
  2.給予皮質(zhì)激素治療?膳c地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點滴。出血控制后,逐漸減量。

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