執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試病案：眩暈

田某某，男，69歲，干部，2003.1.31入院�；颊咭蚩人浴�發(fā)熱在我院補液，滴注生理鹽水及先鋒六號時突發(fā)言語不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進一步診治，收治入院。整個病程中患者無頭痛，嘔吐，無神志改變，無肢體偏癱。刻下：命名性失語，煩躁失眠�；颊咭酝�有糖尿病史17年，長期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測血糖，規(guī)則隨訪。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查體：T36.7C ，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少華，兩肺呼吸音粗，心率84次/分，律齊。腹軟。舌紅，少苔，脈弦細。神清，對答不切題，命名性失語，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25CM=0.25CM，對光反應存在。眼球各向活動無受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。鼻唇溝右側(cè)淺，伸舌右偏，露齒對稱。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級。皮膚針刺感覺正常。病理征（—）。
 
　　標準答案：       住  院  病  歷
　　姓名：田某某                            性別：男
　　年齡：69                                民族：漢
　　婚況：已婚                              職業(yè)：干部
　　主訴：突然言語不清一天。
 　　現(xiàn)病史：患者因咳嗽、發(fā)熱在我院補液，滴注生理鹽水及先鋒六號時突發(fā)言語不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進一步診治，收治入院。整個病程中患者無頭痛，嘔吐，無神志改變，無肢體偏癱。患者以往有糖尿病史17年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。
        刻下：命名性失語，煩躁失眠。
　　既往史：17年前患糖尿病。長期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測血糖，規(guī)則隨訪。無高血壓，冠心病，消化道出血及手術(shù)史。否認惡性病史。
　　個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，無飲酒吸煙史。
　　過敏史：無特殊藥，食物過敏史。                         
　　婚育史：已婚。子女體健。
　　家族史：兄弟姐妹中及其他成員中無特殊病史可載。
　　體格檢查：
　　T：36.7C     P ：84次/分    R：18次/分     BP：18.0/10.0Kpa
　　整體狀況：神志清，精神可，面色少華，形體適中，聲音低，舌紅，少苔，脈細弦。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。
　　頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無抵抗強直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率84次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
　　二便及排泄物：未見異常。
　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強直、扣擊痛，運動不受限，四肢正常。
　　專科檢查：神清，對答不切題，命名性失語，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25cm=0.25cm，對光反應存在。眼球各向活動無受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，露齒對稱。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級。皮膚針刺感覺正常。病理征（—）。
　　實驗室檢查：頭顱CT:左側(cè)顳枕交界處低密度灶。
　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病人年近七旬，肝腎之陰漸虛，肝屬木，腎屬水，水不涵木，肝陽上亢，化風內(nèi)走，上擾清竅，內(nèi)走四末，清竅受蒙，脈絡(luò)不暢，故有言語不清。舌紅少苔，脈細弦，此為肝腎陰虛,風陽上擾之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1.男性，69歲，有糖尿病史17年。
　　2.本次發(fā)病表現(xiàn)為突然失語。             
　　3.查體發(fā)現(xiàn)：命名性失語。粗測視野右下缺損，右鼻唇溝淺，伸舌偏右。
　　4.頭顱CT：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。
　　初步診斷：
　　西醫(yī)診斷：腦梗塞
　　中醫(yī)診斷：中風 中經(jīng)絡(luò)　肝腎陰虛,風陽上擾
　　治法：滋陰潛陽,熄風通絡(luò)
　　方藥：鎮(zhèn)肝熄風飲加減
　　龍骨（先）30g    牡蠣（先）30g   代赭石（先）30g   龜版（先） 30g 　白芍10g       玄參15g    天冬15g     牛膝15g    川楝子5g     茵陳20g      麥芽30g   鉤藤（后下）15g         菊花 10g          黃芩10g      山梔15g    夜交藤15g  珍珠母（先）15g                             
　　水煎服
　　西醫(yī)治則：
　　1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mg QD PO 
　　2.腦保護治療:腦復康注射液250ML IV GTT QD
　　3降血糖                                    
                                                               簽名：

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