2014執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識》章節(jié)復(fù)習:第十章(2)

　　3.合理使用

　　(1)要有明確的指征和治療目的，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不長期使用。

　　(2)一般應(yīng)以小劑量來控制或緩解其主要癥狀，當收到臨床治療效果時，就逐漸減量至停用。切不可大量長期應(yīng)用，也不可驟然停藥，以防腎上腺危象的發(fā)生。

　　(3)給予生理劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可使非腎上腺皮質(zhì)功能減退患者易發(fā)生感染，在激素作用下，原來已被控制的感染可活動起來，最常見者為結(jié)核感染復(fù)發(fā)。但另一方面，可提高腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者對感染的抵抗力，在某些感染時應(yīng)用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀。

　　(6)以下情況不宜用糖皮質(zhì)激素：嚴重的精神病史，活動性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓，未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、真菌感染。

　　(7)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)定期檢查

　　維生素類

　　(三)維生素類

　　1.濫用危害

　　(1)維生素A：顱內(nèi)壓增高、夜尿增多、毛發(fā)干枯或脫落、皮膚干燥瘙癢等中毒現(xiàn)象。

　　(2)維生素B1煩躁、心律失常、水腫和神經(jīng)衰弱。

　　(3)維生素C：可引起腹瀉、皮膚紅而亮

　　(4)維生素D：腎臟損害，骨骼硬化等病癥

　　(5)長期服用大量維生素E：長期服用大量維生素E(400～800mg/d)，可引起視力模糊、

　　乳腺腫大、腹瀉、頭暈、流感樣綜合征、頭痛、惡心、胃痙攣、乏力。長期服用超量(>800rng/d)，對維生素K缺乏病人可引起出血傾向，改變內(nèi)分泌代謝(甲狀腺、垂體和腎上腺)，改變免疫機制，影響性功能，并有出現(xiàn)血栓性靜脈炎或栓塞的危險。

　　長期大量服用可引起視力模糊、乳腺腫大，并有出現(xiàn)血栓性靜脈炎或栓塞危險的維生素是

　　A.維生素AB.維生素B6

　　C.維生素CD.維生素D

　　E.維生素E

　　答案：E 07

　　2.合理使用

　　(1)區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預(yù)防性用藥：①使用維生素的指征應(yīng)明確。區(qū)分預(yù)防維生素D缺乏、維生素D缺乏的治療性用藥、維生素D依賴性佝僂病的不同用量。②維生素D用于治療低鈣血癥時，需要定期復(fù)查血鈣等有關(guān)指標，避免同時應(yīng)用鈣、磷和維生素D 制劑。③治療維生素D過量，除停用外，應(yīng)給予低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時進行對癥和支持治療。

　　(2)嚴格掌握劑量和療程：

　　(3)釬對病因積極治療：

　　(4)掌握用藥時間：水溶性維生素(Bl，B2，c)及脂溶性維生素(A，D，E)均宜餐后服用。

　　(5)注意維生素與其他藥物的相互作用：①液體石蠟可減少脂溶性維生素(A，D，K，E)的吸收并促進他們的排泄;②維生素B6口服10~25mg，可迅速消除左旋多巴的治療作用;③廣譜抗生素會抑制腸道細菌使維生素K的合成減少;④有酶促作用的藥物，如苯巴比妥、苯妥英鈉以及阿司匹林等，可促進葉酸的排泄;⑤維生素C能破壞維生素B12⑥鐵劑伴服維生素C可以增加鐵離子的吸收量;⑦維生素c和維生素B1不宜與氨茶堿合用，也不宜與口服避孕藥同服，以免降低藥效。

　　(四)非甾體抗炎藥

　　1.濫用的危害

　　(1)胃腸道損害

　　(2)腎損害

　　(3)肝損害。

　　(4)心腦血管意外：選擇性COX一2抑制劑羅非昔布

　　(5)其他不良反應(yīng)：抑制血小板聚集。粒細胞減少;皮膚損害;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;布洛芬、舒林酸偶可致無菌性腦膜炎。

　　大規(guī)模研究試驗顯示，近年上市的環(huán)氧化酶一2抑制劑中，可增加心血管不良反應(yīng)風險的藥品是

　　A.酮康唑 B.洛伐他汀

　　C.羅非昔布D.利血平

　　E.阿昔洛韋

　　答案：C

　　2.用藥原則

　　(1)發(fā)熱：治療高熱應(yīng)先采用物理降溫，無效時再考慮選用解熱藥。當遇到發(fā)熱而未明確原因時，不能首選使用解熱藥，以免掩蓋癥狀、貽誤診斷。在查明發(fā)熱原因并進行治療的同時，再根據(jù)下列指征選用解熱藥：

　　①發(fā)熱39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥。

　　②發(fā)熱雖不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識障礙，嚴重影響患者休息及疾病恢復(fù)時。

　　③持續(xù)高熱，已引起心肺功能異常，或患者對高熱難以耐受時。

　�、苣承┘膊≈委熤校L期伴有發(fā)熱而不能自行減退時，如急性血吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)熱等。

　　(2)疼痛：對于疼痛應(yīng)找出原因后再采用藥物止痛。解熱鎮(zhèn)痛藥物僅有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對于頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、中等程度的術(shù)后疼痛以及腫瘤疼痛的初期效果較好，而對于平滑肌痙攣性疼痛、創(chuàng)傷劇痛、腫瘤晚期劇烈疼痛等無效。

　　(3)炎癥：本類藥物的抗炎作用適用于治療風濕性、類風濕疾病，某些藥物也用于治療全身性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎以及痛風和其他非感染慢性炎癥。

　　非甾體抗炎藥雖然作為風濕性、類風濕性疾病的首選，但因不能改變病程而常需合用能夠改變病情的二線藥物，包括抗瘧原蟲藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤、左旋咪唑等。糖皮質(zhì)激素作為治療本類疾病的三線藥物，易引起多種不良反應(yīng)，只有當伴有嚴重的血管炎、多臟器損害、持續(xù)高熱以及嚴重貧血等指征，或使用非甾體抗炎藥及二線藥物無效時，才考慮選用。

　　關(guān)節(jié)炎的病因各異，治療用藥也不同。痛風性關(guān)節(jié)炎應(yīng)首選促尿酸排泄藥，感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)先用抗菌藥物治療感染。

　　3.合理使用

　　(1)選擇性COX一2抑制劑(如昔布類)與非選擇性的傳統(tǒng)NSAID相比，能明顯減少嚴重胃腸道不良反應(yīng)，但應(yīng)使用最低的有效劑量，療程不宜過長。有心肌梗死史或腦卒中史者禁用。

　　(2)無論使用何種NSAID，劑量都應(yīng)個體化;只有在一種NSAID足量使用1～2周后無效才更改為另一種。

　　(3)避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。不過應(yīng)當注意的是，在服用塞來昔布時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃腸道不良反應(yīng)。

　　(4)老年人宜選用血漿半衰期短的NSAID藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性 COX一2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。NSAID雖能減輕類風濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，故必須與緩解疾病的抗風濕藥(DMARD)如柳氮磺吡啶聯(lián)合應(yīng)用。

　　(5)堅持階梯式增加用藥量直至達到最好療效和階梯式漸次減少用量。

　　(6)宜餐中服藥。

　　(7)如口服胃腸不能耐受，可選用另外途徑給藥，如外涂、塞肛或肌內(nèi)注射，一般選擇栓劑塞肛;胃部不能耐受時，亦可選用腸溶劑型。

　　(8)長期應(yīng)用本類藥物的患者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，肝、腎功能不全者應(yīng)慎用或禁用。

　　(9)阿司匹林、吲哚美辛等易透過胎盤屏障，誘發(fā)畸胎，故孕婦應(yīng)禁用。

　　(10)特異體質(zhì)者可引起皮疹、哮喘等過敏反應(yīng)，以哮喘最多見，因此，哮喘患者禁用。

　　(11)盡量避免使用或慎用含氨基比林的復(fù)方制劑。

　　(五)輸液劑

　　1.濫用的危害

　　(1)不良反應(yīng)增加

　　(2)浪費財力、人力

　　(3)增加健康風險

　　2.用藥原則

　　(1)了解患者的診斷與病情，明確用藥目的，掌握所用藥物的藥理作用、給藥途徑、劑量、用法、不良反應(yīng)及其防治措施。

　　(2)輸液劑均應(yīng)視為處方藥。

　　(3)凡藥物的口服與注射具有生物等效性的均應(yīng)口服用藥;在不同給藥途徑的選擇上，能夠肌內(nèi)注射的就不要選擇靜脈注射。

　　(4)盡可能減少輸液療程，積極采用序貫療法。

　　(5)應(yīng)嚴格選用合格的注射器材，禁止交叉使用。

　　(6)應(yīng)盡量減少輸液劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良相互作用和發(fā)生配伍禁忌。

　　(7)注意藥物在輸液管道內(nèi)的配伍變化;同時也要考慮輸液中配伍品種增加，副作用和不良反應(yīng)發(fā)生率也相應(yīng)增加的問題。

　　(8)中藥注射劑避免與其他注射劑配伍使用。

　　3.合理應(yīng)用

　　(1)控制靜脈輸液給藥的過度使用。

　　(2)制定行政規(guī)章制度，限制醫(yī)師濫用靜滴給藥。

　　(3)通過教育宣傳，提高醫(yī)師及患者對合理使用靜脈輸注給藥的認識。嚴格、認真掌握靜脈滴注給藥的適應(yīng)證。能口服者不用肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射者不用靜脈滴注和靜脈注射，促進合理用藥。

　　(4)發(fā)揮藥師在合理用藥中的作用。

　�、偌訌妼o脈輸液處方的審查。利用對藥物理化性質(zhì)、配伍禁忌、藥物的穩(wěn)定性、不相容性、用法用量等方面的了解，明確混合過程中如何使藥物不發(fā)生配伍禁忌，如何使藥物處于無菌狀態(tài)，并加強對注射藥物配伍后不溶性微粒的檢查監(jiān)控，盡量減少注射藥物配伍后不溶性微粒的增加。

　�、诩訌妼o脈輸注藥物合理使用的管理。

　　三、藥源性疾病

　　引起藥源性消化系統(tǒng)疾病的藥物

　　消化道潰瘍及出血：非甾體抗炎藥(布洛芬、吲哚美辛等)、呋噻米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、維生素D等

　　惡心嘔吐：硫酸亞鐵、抗酸藥、吡喹酮、丙戊酸鈉、氨茶堿、抗腫瘤藥等

　　長蠕動減慢甚至麻痹：抗精神藥氯丙嗪、丙咪嗪、阿米替林、氯氮平、多塞平、抗組胺藥、阿托品、東莨菪堿、苯海索等

　　引起藥源性肝病的藥物

　　咪唑類抗真菌藥

　　抗結(jié)核藥

　　HMG-CoA還原酶抑制劑類藥

　　血管緊張素受體阻斷劑

　　曲格列酮

　　引起藥源性腎病的藥物

　　磺胺藥

　　氨基糖苷類

　　腎毒性大小的順序：新霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>鏈霉素

　　抗病毒藥物核苷類中的阿昔洛韋

　　非甾體抗炎藥

　　血管收縮藥

　　順鉑

　　含馬兜鈴酸中藥

　　A.布洛芬B.酮康唑

　　C.環(huán)孢素D.比沙可啶

　　E.氯化鉀

　　較易導(dǎo)致腎損傷的藥品是

　　較易導(dǎo)致中毒性肝炎、肝衰竭的藥品是

　　答案：A、B07

　　引起藥源性血液系統(tǒng)疾病的藥物

　　再生障礙性貧血：氯霉素、非甾體抗炎藥(NSAID)、抗腫瘤藥、抗甲狀腺藥

　　溶血性貧血：磺胺類

　　粒細胞減少癥：非甾體抗炎藥、抗甲狀腺藥

　　血小板減少癥：抗甲狀腺藥

　　血小板減少性紫癜：葛根素

　　引起藥源性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物

　　錐體外系反應(yīng)：氯丙嗪及其衍生物、利血平、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸鋰、甲氧氯普安、吡羅昔康

　　癲癇發(fā)作：中樞神經(jīng)興奮藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、抗菌藥、抗瘧藥

　　聽神經(jīng)障礙：氨基糖苷類、利尿劑

　　可引起錐體外系反應(yīng)的藥品有

　　A.氯丙嗪B.茶堿

　　C.甲氧氯普胺D.利多卡因

　　E.美西律

　　答案：AC07

　　藥源性疾病的診斷方法

　　追溯用藥史

　　確定要用時間、用藥劑量和臨床癥狀發(fā)生的關(guān)系

　　詢問用藥過敏史和家族史

　　排除藥物以外的因素

　　致病藥物的確定

　　必要的實驗室檢查

　　流行病學的調(diào)查

　　藥源性疾病的治療

　　停用致病藥物

　　排除致病藥物

　　拮抗致病藥物

　　調(diào)整治療方案

　　對癥治療

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