2014執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識》章節(jié)復習:第五章(4)

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第四節(jié) 消化性潰瘍病

　　一、消化性潰瘍病的概述

　　(一)消化性潰瘍病的病因

　　1胃酸和胃蛋白酶

　　幽門螺桿菌(Hp)感染，為導致消化性潰瘍病的更重要的病因

　　十二指腸胃反流

　　(二)促成消化性潰瘍的外部因素

　　遺傳

　　地理區(qū)域、環(huán)境

　　飲食

　　藥物及化學品的刺激

　　吸煙

　　二、消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)

　　(一)主要癥狀

　　1慢性過程，反復發(fā)作，緩解期與發(fā)作交替，發(fā)作時疼痛有規(guī)律性。疼痛多在精神緊張，飲食不當，秋、冬季氣候變化等情況下發(fā)作;疼痛多有規(guī)律性，與飲食關系密切，如胃潰瘍常在餐后0.5～1小時疼痛，持續(xù)1～2小時后逐漸消失;十二指腸潰瘍則在餐后2—3小時開始疼痛，持續(xù)至下次進餐才消失，或夜晚睡前疼痛;進食或服堿性藥物可使疼痛緩解。

　　2可伴有惡心、嘔吐等

　　3發(fā)作期間上腹部常有局限性壓痛，但無肌緊張。十二指腸潰瘍壓痛點在中線偏右，胃潰瘍壓痛點多在中線偏左。

　　4見十二指腸潰瘍酸度增高，胃潰瘍酸度可高可低，但多數(shù)正常;潰瘍病活動階段，潛血試驗多為陽性。

　　5鋇餐檢查在病變處可見壁龕，黏膜紋向潰瘍集中。十二指腸球部潰瘍大多表現(xiàn)為球部畸形

　　胃和十二指腸的主要區(qū)別

　　胃潰瘍十二指腸潰瘍

　　發(fā)病幾率高 較低

　　疼痛發(fā)生時間 餐后0.5～1小時餐后2～3小時

　　壓痛點 中線偏左中線偏右

　　胃酸分泌降低或正常升高或正常

　　選擇用藥增強防御因子藥、促進胃排空藥 減弱攻擊因子藥、抑酸藥

　　(二)并發(fā)癥

　　并發(fā)癥有大出血，表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便、面色蒼白、出冷汗、頭昏、眼花、心悸、脈速、血壓下降等;穿孔時，突然上腹部劇痛，繼而擴散至滿腹，伴有大汗、惡心、嘔吐、脈細速、煩躁不安，腹膜刺激征陽性，肝濁音界消失，X線顯示膈下有游離氣體，血白細胞增多;幽門梗阻時，規(guī)律性上腹部疼痛逐漸消失，伴有飽脹、反復出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐，嘔吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕動波及震水聲等;如年齡較大、病期較長，癌變：疼痛性質(zhì)改變，明顯消瘦、貧血等，應考慮有癌變的可能性。

　　老年人由于生理上的原因在表現(xiàn)上有許多特點，大致為：①平時癥狀較輕微，出血和穿孔往往是首發(fā)表現(xiàn);②潰瘍常發(fā)生在胃體的上部，其疼痛常放射到背部和胸部劍突上方，出現(xiàn)胸骨后痛，酷似不典型的心絞痛和心肌梗死;③消化道潰瘍的穿孔率比青壯年高2～3倍，穿孔后出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、腹部肌肉強直;④合并出現(xiàn)幽門梗阻。如老年人的胃部疼痛變成持續(xù)性的或不規(guī)則的，同時伴有消瘦、食欲減退、貧血、大便潛血等，應警惕有癌變的可能。

　　三、消化性潰瘍病的治療

　　(一)一般常規(guī)治療

　　1.解除平滑肌痙攣和止痛阿托品皮下注射;或口服丙胺太林或曲美布汀

　　2.口服抗酸藥多為弱堿性藥物。臨床主要用于胃、十二指腸潰瘍及胃酸增多癥的輔助治療。包括石炭酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、碳酸鎂、鋁碳酸鎂、氧化鎂及復方制劑。

　　3.口服抑酸劑

　　(1)組胺H2受體阻斷劑西咪替丁具有明顯緩解潰瘍疼痛和促進潰瘍愈合的功效。雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁強，副作用小。法莫替丁用于活動性胃及十二指腸潰瘍，待潰瘍愈合后，使用維持量，劑量減半。

　　(2)胃泌素受體阻斷劑丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，對胃黏膜具有保護作用，于餐前15分鐘給藥。

　　(3)膽堿受體阻斷劑哌倉西平有高度的選擇性，抑制胃酸分泌的作用強

　　(4)質(zhì)子泵抑制劑 抑制胃酸形成的最后步驟，降低胃酸分泌。抑酸完全、作用強、抑酸時間久，對消化性潰瘍的療效較好，療程也較短，使用后潰瘍愈合的時間比Hz受體拮抗劑快。可應用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。

　　4.胃黏膜保護劑 傳統(tǒng)的抗酸劑如硫糖鋁等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保護作用，且價廉、不良反應少，口服一次1g，一日3～4次，餐前1小時服用。較新的黏膜保護劑如前列腺素類似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特等，均具有增強黏膜抗損傷能力和加速潰瘍愈合的作用。鉍劑(鋁酸鉍、堿式碳酸鉍、枸櫞酸鉍鉀、膠體果酸鉍)能與潰瘍基底膜壞死組織上的蛋白質(zhì)或氨基酸結合，形成蛋白質(zhì)一鉍復合物，覆蓋于潰瘍表面起黏膜保護作用。

　　吉法酯可保護胃黏膜

　　5.一般提倡聯(lián)合用藥

　　(二)Hp感染的治療

　　當前推薦的治療方案可分為兩類，即以質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑加用抗生素的三聯(lián)療法和以抑酸劑為中心加用抗生素的聯(lián)合療法，療程2周。

　　一線方案：質(zhì)子泵抑制劑(PPIS,如奧美拉作)或鉍劑+抗菌藥(如甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素等三種中的兩種或四環(huán)素、呋喃唑酮等)

　　二線方案：PPIS,+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑(或呋喃唑酮)

　　四、常用抗消化性潰瘍藥

　　抗酸藥

　　胃粘膜保護劑

　　抑酸劑

　　A.黑色大便B.口干和視力模糊

　　C.便秘D.幻覺、定向力障礙

　　E.疲乏、嗜睡

　　硫糖鋁服后可能導致

　　枸櫞酸鉍鉀服后可能導致

　　哌侖西平服后可能導致

　　雷尼替丁服后可能導致

　　答案：C、A、B、C07

　　五、抗消化性潰瘍藥的合理應用

　　1.服用時間：H2受體阻斷劑餐后，多提倡睡前服用H2受體阻斷劑

　　胃粘膜保護藥：餐前

　　胃泌素受體阻斷劑：餐前15分鐘給藥

　　膽堿受體阻斷劑：早、晚餐前1.5h

　　抗酸藥：餐后

　　2.在選擇根治Hp藥物方案中，注意避免耐藥菌株的產(chǎn)生，防范措施有：①嚴格掌握根除Hp的適應證;②聯(lián)合治療，提倡在治療前做藥敏試驗;③對根除治療失敗者，再次治療前先做藥物敏感試驗;④由于Hp的耐藥性， PPIs三聯(lián)方案必要時可使用2周;⑤對一線治療失敗者，改用補救療法時，盡量避免應用甲硝唑類藥;⑥間隔治療;⑦尋求新的非耐藥的抗生素;⑧研制Hp疫苗。

　　3.藥物相互作用

　　PPIs：干擾地西泮、華法林在肝臟代謝

　　硫糖鋁：不宜與牛奶、抗酸藥同服

　　4.不良反應

　　抗酸藥：腹瀉或便秘

　　H2受體阻斷劑：幻覺、定向力障礙

　　鉍劑：便色變黑

　　5.其他PPIs不耐酸、服藥不宜嚼碎

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