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第二節(jié) 高脂血癥
一、高脂血癥的概述
血脂是指血漿或血清中所含的脂類，包括膽固醇(cholesterol，CH)、三酰甘油酯(TG)、磷脂和游離脂肪酸等。CH又分為膽固醇酯和游離膽固醇，兩者相加為總膽固醇(TC)。血脂與載脂蛋白相結(jié)合，形成脂蛋白。脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(vLDL—ch)、低密度脂蛋白(LDL—ch)、中密度脂蛋白(IDL—ch)和高密度脂蛋白(HDL一 ch)。
(一)高脂血癥發(fā)病因素
1.年齡高脂血癥者血漿Tc增高超過限值是易患心血管病的危險(xiǎn)信號(hào)，其含量伴隨年齡的增長(zhǎng)而相應(yīng)增加，一般在30歲左右可發(fā)生心腦血管硬化，病變隨年齡的增長(zhǎng)而加重，男性在50～55歲，女性在55～60歲發(fā)病，男性病變重于女性。在65歲以后，血漿TC含量不再增加或逐漸降低。因此，處于高脂血癥高發(fā)年齡者，應(yīng)定期檢查血脂變化。
2.飲食 每日攝人總熱量過多，則將過多的能量轉(zhuǎn)化為脂肪貯存。此時(shí)內(nèi)源性TG和LDL增加
3.季節(jié)初春至夏末，血漿Tc、TG呈下降趨勢(shì)，暑期為最低值;在初秋開始增高，至冬季達(dá)峰值。原為高脂血癥者，增高幅度大。
4晝夜 肝臟合成膽固醇主要在夜間進(jìn)行
5遺傳
(二)高脂血癥的分型
五型六類
(三)高脂血癥的特點(diǎn)
1.I型高脂蛋白血癥
2.IIa型高脂蛋白血癥
3.IIb型高脂蛋白血癥
4.III型高脂蛋白血癥
5.IV型高脂蛋白血癥
6.V型高脂蛋白血癥
二、各種脂類水平的臨床意義
種類 需藥物治療水平
TC>5.72
LDL—ch>3.64
TG>2.26
HDL—ch<1.04
三、臨床表現(xiàn)
血脂測(cè)定高于同性別正常值
高密度脂蛋白低于同性別正常值
多伴有脂肪肝或肥胖
角膜弓和脂血癥眼底改變
可并發(fā)有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進(jìn)癥
四、高脂血癥的藥物治療
調(diào)血脂藥的應(yīng)用原則：
首先采用飲食療法，其次消除惡化因素，最后考慮藥物治療
調(diào)節(jié)血脂藥物的選擇與聯(lián)用
簡(jiǎn)易分型首選藥次選藥也可考慮的藥
高TC血癥他汀類膽酸螯合劑煙酸或貝特類
高TG血癥貝特類煙酸海魚油制劑
混合型血脂異常
以高TC為主他汀類煙酸貝特類
以高TG為主貝特類煙酸
TG、TC均衡升高膽酸螯合劑+貝特類他汀類阿托伐他汀
低HDL血癥貝特類、阿昔莫司他汀類多烯脂肪酸類
A.貝丁酸類
B.羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑
C.煙酸
D.膽酸螯合劑+貝丁酸類
E.鵝去氧膽酸
治療高膽固醇血癥者宜首選
治療高三酰甘油酯血癥者宜首選
治療膽固醇和三酰甘油酯均高者宜選用
答案：B、A、D 07
五、血脂調(diào)節(jié)藥的合理應(yīng)用
1.定期檢查血脂或安全指標(biāo)，如肝功能(AST、ALT)、血鈣、堿性磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平。
2.提倡聯(lián)合用藥，提倡2～3種作用機(jī)制不同的藥并用。
3.聯(lián)合用藥宜慎重，在治療劑量下與對(duì)細(xì)胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4)有明顯抑制的環(huán)孢素、伊曲康唑、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、HⅣ蛋白酶抑制劑、抗抑郁藥等合用能顯著增高HMG—CoA還原酶抑制劑的血漿水平。尤其不宜與吉非貝齊、煙酸合用。
4.應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑治療初始宜從小量起，警惕橫紋肌溶解癥的發(fā)生。
5.飲用大量西柚汁、嗜酒者，應(yīng)避免應(yīng)用HMG—CoA還原酶抑制劑，或僅用小劑量，密切隨訪。
6.貝丁酸類藥具有高血漿蛋白結(jié)合率，與華法林合用時(shí)可使與血漿蛋白結(jié)合的華法林游離而產(chǎn)生出血傾向。
7.提倡晚間服藥。
8.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)和禁忌證。
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