2010執(zhí)業(yè)藥師考試藥學專業(yè)知識(一)復習要點(34)

　　第七章 大環(huán)內酯類、林可霉素類及多肽類抗生素

　　本章要點

　　1.大環(huán)內酯類共性。

　　2.掌握紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、泰利霉素作用特點及應用。

　　3.掌握克拉霉素抗菌作用及機制，應用及不良反應。

　　一、大環(huán)內酯類抗生素

　　第一代：

　　14元環(huán)的大環(huán)內酯類抗生素：紅霉素，廣泛應用于呼吸道、皮膚、軟組織等感染，β-內酰胺類抗生素過敏患者的替代藥物;抗菌譜相對較窄，易產生耐藥性，生物利用度較低，應用劑量較大，不良反應多見，限制了其在臨床的應用。

　　l6元環(huán)大環(huán)內酯類：20世紀70年代，吉他霉素、麥迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素，雖對紅霉素耐藥菌作用有所改進，但肝毒性依舊明顯，與茶堿合用可減少其代謝，易出現(xiàn)中毒反應;還可使性激素或β-內酰胺類抗生素療效降低。

　　第二代：

　　20世紀90年代后，克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等，具有紅霉素相同的作用特點，而且增強了抗菌活性，擴大了抗菌譜，口服易吸收，對酸穩(wěn)定，t l/2延長，不良反應減少，同時還具有良好的PAE，現(xiàn)已成治療呼吸道感染的主要藥物。

　　大環(huán)內酯類間仍存在交叉耐藥性，對紅霉素耐藥，對克拉霉索、阿奇霉素耐藥。

　　第三代：

　　酮基內酯類抗生素：在紅霉素第3位碳上引入酮基后，得到l4元環(huán)大環(huán)內酯類衍生物，如泰利霉素。治療耐紅霉素類的肺炎鏈球菌引起的感染，克服了與紅霉素交叉耐藥問題。

　　還具有抗幽門螺桿菌、非特異性抗炎、抗過敏、免疫調節(jié)等作用，在許多非感染疾病治療中發(fā)揮作用。

　　一、大環(huán)內酯類抗生素共性

　　【體內過程】

　　吸收：紅霉素：不耐酸，可被胃酸分解，口服吸收差。

　　第二代新大環(huán)內酯類：不易為胃酸破壞，生物利用度提高，如克拉霉素、阿奇霉素。

　　食物干擾紅霉素、阿奇霉素吸收，但克拉霉素吸收增加。

　　第三代大環(huán)內酯類：泰利霉素，對酸穩(wěn)定，口服生物利用度達57%。

　　分布：

　　廣泛，除腦脊液外的各種體液和組織中，炎癥可促進紅霉素的組織滲透。

　　紅霉素：能進入前列腺，可聚集在巨噬細胞和肝臟。

　　阿奇霉素：主要集中在中性粒細胞、巨噬細胞、肺、膽汁和前列腺等。

　　泰利霉素：上、下呼吸道組織內有較高的濃度。

　　消除：

　　第二代半衰期延長。tl/210～14h。

　　克拉霉素，被氧化成仍具有抗菌活性的14-羥基-克拉霉素，經(jīng)腎排泄。

　　紅霉素和阿奇霉素，在膽汁中以活性形式聚集和分泌，經(jīng)肝腸循環(huán)，部分被重吸收。

　　泰利霉素，大部分在肝臟代謝，尿中排泄約l5%。

　　【抗菌作用及機制】

　　【抗菌作用】

　　抗菌譜較窄：

　　大多數(shù)革蘭陽性菌、厭氧球菌、部分革蘭陰性菌(包括奈瑟菌、嗜血桿菌)有強大抗菌作用。

　　嗜肺軍團菌、彎曲菌、支原體、衣原體、弓形蟲、非典型分枝桿菌等也具良好抗菌作用。

　　對產β-內酰胺酶的葡萄球菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)也有一定的抗菌活性。

　　泰利霉素，對一、二代耐藥菌，尤其肺炎鏈球菌有很強的作用。

　　抑菌劑，高濃度時為殺菌劑。

　　【機制】

　　能不可逆地結合到細菌核糖體50S亞基上，通過阻斷轉肽作用及mRNA位移，選擇性抑制蛋白質合成。

　　【耐藥性】

　　有不完全的交叉耐藥。

　　機制：

　　①進入菌體量減少、外排增加：革蘭陰性菌可增強脂多糖外膜屏障作用，藥物難以進入菌體;金黃色葡萄球菌外排泵作用增強，藥物排出增加;

　�、诩毦�產生了滅活大環(huán)內酯類的酶，如酯酶、磷酸化酶、葡萄糖酶;

　�、奂毦�改變了核蛋白體結合部位，使其結合能力下降。

　　【臨床應用】

　　1.軍團菌病：嗜肺軍團菌、麥克達德軍團菌、其他軍團菌，引起的肺炎、社區(qū)獲得性肺炎。

　　2.鏈球菌感染：化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等，引起的咽炎、猩紅熱、丹毒、急性扁桃體炎、蜂窩組織炎。

　　3.衣原體、支原體感染：

　　4.棒狀桿菌感染：根除白喉桿菌感染，改善急慢性白喉帶菌者狀況，但不改變白喉急性感染進程。治療棒狀桿菌敗血癥等。

　　5.其他：用于對青霉素過敏的葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌感染患者。治療隱孢子蟲病、弓形體病。也可用于治療皮膚軟組織感染。

　　【不良反應】

　　大環(huán)內酯類毒性較低，一般很少引起嚴重不良反應。

　　1.胃腸道反應：紅霉素口服、靜注均可引起胃腸道反應。新大環(huán)內酯類發(fā)生率較紅霉素低，亦能耐受。臨床癥狀可見腹痛、腹脹、惡心。

　　2.肝損害：以膽汁淤積為主，亦可致肝實質損害，可見阻塞性黃疸、轉氨酶升高等。紅霉素酯化物易發(fā)生，發(fā)生率可高達40%，可能是對酯化物高敏反應。其他藥物發(fā)生率較低。肝功能不良者禁用紅霉素。

　　3.耳毒性：耳聾多見，先為聽力下降，前庭功能受損。劑量高于每日4g，易發(fā)生;用藥兩周時出現(xiàn);老年腎功能不良者發(fā)生多。

　　4.心臟毒性：特殊不良反應，表現(xiàn)為心電圖復極異常，即Q-T間期延長、惡性心律失常、尖端扭轉型室性心動過速，可出現(xiàn)昏厥或者猝死。靜脈滴注速度過快時易發(fā)生。