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藥物治療的基本過程
明確問題(診斷)→確定治療目標→選擇治療方法→開始治療(處方+指導)→監(jiān)測治療結果→問題是否解決:是→停止否→重新檢查各個步驟。
選擇的原則是藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟性,此外也要考慮給藥的方便性。
有效性(efficacy)是選擇藥物的首要標準,無效藥物不值得進一步驗證。
安全性(safety)用藥安全是藥物治療的前提。
經(jīng)濟性(economy)治療總成本,而不是單一的藥費。
方便性(convenience)可能影響病人對治療的依從性。
局部麻醉藥的臨床應用
1.表面麻醉是將穿透性強的局麻藥根據(jù)需要涂于粘膜表面,使粘膜下神經(jīng)末梢麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、食管和泌尿生殖道粘膜部位的淺表手術。常選用丁卡因,如耳鼻喉科手術前咽喉噴霧法麻醉。
2.浸潤麻醉是將局麻藥溶液注入皮下或手術視野附近的組織,使局部神經(jīng)末梢麻醉。根據(jù)需要可在溶液中加少量腎上腺素,可減緩局麻藥的吸收,延長作用時間。浸潤麻醉的優(yōu)點是麻醉效果好,對機體的正常功能無影響。缺點是用量較大,麻醉區(qū)域較小,在做較大的手術時,因所需藥量較大而易產(chǎn)生全身毒性反應。可選用利多卡因、普魯卡因。
3.傳導麻醉是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近,阻斷神經(jīng)沖動傳導,使該神經(jīng)所分布的區(qū)域麻醉。阻斷神經(jīng)干所需的局麻藥濃度較麻醉神經(jīng)末梢所需的濃度高,但用量較小,麻醉區(qū)域較大,可選用利多卡因、普魯卡因和布比卡因。為延長麻醉時間,也可將布比卡因和利多卡因合用。
4.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉又稱脊髓麻醉或腰麻,是將麻醉藥注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔,麻醉該部位的脊神經(jīng)根。首先被阻斷的是交感神經(jīng)纖維,其次是感覺纖維,zui后是運動纖維。常用于下腹部和下肢手術。常用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。藥物在脊髓管內(nèi)的擴散受病人體位、姿勢、藥量、注射力量和溶液比重的影響。普魯卡因溶液通常比腦脊液的比重高。為了控制藥物擴散,通常將其配成高比重或低比重溶液。如用放出的腦脊液溶解或在局麻藥中加10%葡萄糖溶液,其比重高于腦脊液,用蒸餾水配制溶液的比重可低于腦脊液。病人取坐位或頭高位時,高比重溶液可擴散到硬脊膜腔zui低部位,相反,如采用低比重溶液有擴散入顱腔的危險。
脊髓麻醉的主要危險是呼吸麻痹和血壓下降,后者主要是由于靜脈和小靜脈失去神經(jīng)支配后顯著擴張所致,其擴張的程度由管腔的靜脈壓決定。靜脈血容量增大時會引起心輸出量和血壓的顯著下降,因此維持足夠的靜脈血回流心臟至關重要?扇≥p度的頭低位(10°~15°)或預先應用麻黃堿預防。
5.硬膜外麻醉是將藥液注入硬膜外腔,麻醉藥沿著神經(jīng)鞘擴散,穿過椎間孔阻斷神經(jīng)根。硬膜外腔終止于枕骨大孔,不與顱腔相通,藥液不擴散至腦組織,無腰麻時頭痛或腦脊膜刺激現(xiàn)象。但硬膜外麻醉用藥量較腰麻大5~10倍,如誤入蛛網(wǎng)膜下腔,可引起嚴重的毒性反應。硬膜外麻醉也可引起外周血管擴張、血壓下降及心臟抑制,可應用麻黃堿防治。常用藥物為利多卡因、布比卡因及羅哌卡因等。
6.區(qū)域鎮(zhèn)痛,外周神經(jīng)阻滯技術及局麻藥的發(fā)展為患者提供了更理想的圍術期鎮(zhèn)痛的有效方法,通常與阿片類藥物聯(lián)合應用,可減少阿片類藥物的用量。酰胺類局麻藥如布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因在區(qū)域鎮(zhèn)痛中運用最為廣泛,尤其是羅哌卡因,具有感覺和運動阻滯分離的特點,使其成為區(qū)域鎮(zhèn)痛的首選藥。
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