2019年執(zhí)業(yè)藥師《臨床藥物治療學(xué)》復(fù)習(xí)知識點(3)

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　　藥物治療的基本過程

　　明確問題(診斷)→確定治療目標(biāo)→選擇治療方法→開始治療(處方+指導(dǎo))→監(jiān)測治療結(jié)果→問題是否解決：是→停止否→重新檢查各個步驟。

　　選擇的原則是藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性，此外也要考慮給藥的方便性。

　　有效性(efficacy)是選擇藥物的首要標(biāo)準(zhǔn)，無效藥物不值得進(jìn)一步驗證。

　　安全性(safety)用藥安全是藥物治療的前提。

　　經(jīng)濟(jì)性(economy)治療總成本，而不是單一的藥費。

　　方便性(convenience)可能影響病人對治療的依從性。

　　局部麻醉藥的臨床應(yīng)用

　　1.表面麻醉是將穿透性強(qiáng)的局麻藥根據(jù)需要涂于粘膜表面，使粘膜下神經(jīng)末梢麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、食管和泌尿生殖道粘膜部位的淺表手術(shù)。常選用丁卡因，如耳鼻喉科手術(shù)前咽喉噴霧法麻醉。

　　2.浸潤麻醉是將局麻藥溶液注入皮下或手術(shù)視野附近的組織，使局部神經(jīng)末梢麻醉。根據(jù)需要可在溶液中加少量腎上腺素，可減緩局麻藥的吸收，延長作用時間。浸潤麻醉的優(yōu)點是麻醉效果好，對機(jī)體的正常功能無影響。缺點是用量較大，麻醉區(qū)域較小，在做較大的手術(shù)時，因所需藥量較大而易產(chǎn)生全身毒性反應(yīng)�？蛇x用利多卡因、普魯卡因。

　　3.傳導(dǎo)麻醉是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所分布的區(qū)域麻醉。阻斷神經(jīng)干所需的局麻藥濃度較麻醉神經(jīng)末梢所需的濃度高，但用量較小，麻醉區(qū)域較大，可選用利多卡因、普魯卡因和布比卡因。為延長麻醉時間，也可將布比卡因和利多卡因合用。

　　4.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉又稱脊髓麻醉或腰麻，是將麻醉藥注入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉該部位的脊神經(jīng)根。首先被阻斷的是交感神經(jīng)纖維，其次是感覺纖維，zui后是運動纖維。常用于下腹部和下肢手術(shù)。常用藥物為利多卡因、丁卡因和普魯卡因。藥物在脊髓管內(nèi)的擴(kuò)散受病人體位、姿勢、藥量、注射力量和溶液比重的影響。普魯卡因溶液通常比腦脊液的比重高。為了控制藥物擴(kuò)散，通常將其配成高比重或低比重溶液。如用放出的腦脊液溶解或在局麻藥中加10%葡萄糖溶液，其比重高于腦脊液，用蒸餾水配制溶液的比重可低于腦脊液。病人取坐位或頭高位時，高比重溶液可擴(kuò)散到硬脊膜腔zui低部位，相反，如采用低比重溶液有擴(kuò)散入顱腔的危險。

　　脊髓麻醉的主要危險是呼吸麻痹和血壓下降，后者主要是由于靜脈和小靜脈失去神經(jīng)支配后顯著擴(kuò)張所致，其擴(kuò)張的程度由管腔的靜脈壓決定。靜脈血容量增大時會引起心輸出量和血壓的顯著下降，因此維持足夠的靜脈血回流心臟至關(guān)重要。可取輕度的頭低位(10°～15°)或預(yù)先應(yīng)用麻黃堿預(yù)防。

　　5.硬膜外麻醉是將藥液注入硬膜外腔，麻醉藥沿著神經(jīng)鞘擴(kuò)散，穿過椎間孔阻斷神經(jīng)根。硬膜外腔終止于枕骨大孔，不與顱腔相通，藥液不擴(kuò)散至腦組織，無腰麻時頭痛或腦脊膜刺激現(xiàn)象。但硬膜外麻醉用藥量較腰麻大5～10倍，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。硬膜外麻醉也可引起外周血管擴(kuò)張、血壓下降及心臟抑制，可應(yīng)用麻黃堿防治。常用藥物為利多卡因、布比卡因及羅哌卡因等。

　　6.區(qū)域鎮(zhèn)痛，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)及局麻藥的發(fā)展為患者提供了更理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效方法，通常與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可減少阿片類藥物的用量。酰胺類局麻藥如布比卡因、左旋布比卡因及羅哌卡因在區(qū)域鎮(zhèn)痛中運用最為廣泛，尤其是羅哌卡因，具有感覺和運動阻滯分離的特點，使其成為區(qū)域鎮(zhèn)痛的首選藥。

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