2016年執(zhí)業(yè)藥師《臨床藥物治療學(xué)》精編講義(15)

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　　肺炎臨床治療藥物

　　患者除了臥床休息、大量飲水、吸氧、積極排痰外，肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)是抗感染。細(xì)菌性肺炎的治療包括針對病原體治療和經(jīng)驗性治療。前者根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物;后者主要根據(jù)本地區(qū)肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物。此外，還根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度、是否有誤吸等因素，選擇抗菌藥物和給藥途徑。

　　疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可將靜脈途徑改為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少 5天，多數(shù)患者要7～10天或更長療程，體溫正常48～72小時，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①體溫 ≤37.8℃;②心率≤100次/分;③呼吸頻率≤24次/分;④血壓：收縮壓≥90mmHg;⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度≥9O%或 PaO2≥60mmHg;⑥能夠經(jīng)口進(jìn)食;⑦精神狀態(tài)正常。

　　治療有效的臨床表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥。②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。

　　調(diào)節(jié)酸堿平衡藥作用|評價

　　(一)作用特點

　　1.調(diào)節(jié)酸平衡藥

　　調(diào)節(jié)酸平衡藥有碳酸氫鈉、乳酸鈉、復(fù)方乳酸鈉山梨醇等。其中碳酸氫鈉是臨床上最常用堿性藥，可直接增加人體的堿儲備，以糾正代謝性酸中毒。同時，碳酸氫鈉尚可堿化尿液。

　　2.調(diào)節(jié)堿平衡藥

　　調(diào)節(jié)堿平衡藥有氯化銨、氯化鈉、鹽酸精氨酸等，其中氯化銨為酸性鹽，口服或靜脈滴注后可酸化體液和尿液，糾正堿中毒。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.碳酸氫鈉

　　大量應(yīng)用可引起堿中毒、心律失常、肌肉痙攣性疼痛、低血鉀、疲乏、頭痛;腎功能不全者或用藥過量可引起水腫、精神癥狀、肌肉疼痛、口腔異味、抽搐、呼吸緩慢等，主要由代謝性堿中毒所致。

　　2.乳酸鈉

　　偶見有心率加快、胸悶、氣促、肺水腫、心力衰竭、血壓升高、水腫、體重增加、低鉀血癥。低血鈣者于酸中毒后，常因血清鈣離子濃度降低而出現(xiàn)手足麻木、疼痛、抽搐。

　　3.氯化銨

　　偶見心動過速、面色蒼白、精神紊亂、定向力障礙、酸中毒。給藥速度過快可出現(xiàn)驚厥、呼吸停止。

　　(三)禁忌證

　　1.碳酸氫鈉

　　有潰瘍出血者及堿中毒者、限制鈉鹽攝入者禁用。

　　2.乳酸鈉

　　對肝功能不全者或在缺氧時忌用。嚴(yán)重肺水腫、腦水腫者、嚴(yán)重肝功能受損、休克、右心衰竭或乳酸性酸血癥者禁用。

　　3.氯化銨

　　氯化銨可增加血氨濃度，于肝功能不全者可誘發(fā)肝昏迷，對肝腎功能不全者禁用。

　　(四)藥物相互作用

　　1.糖皮質(zhì)激素有保鈉作用，與乳酸鈉合用可提高血鈉濃度。

　　2.乳酸鈉與雙胍類降糖藥(二甲雙胍、尤其是苯乙雙胍)合用，會阻礙肝臟對乳酸的利用，引起尿乳酸中毒。

　　3.碳酸氫鈉可升高尿液pH而增強氨基糖苷類抗菌藥物的療效。

　　4.碳酸氫鈉與糖皮質(zhì)激素尤其是具有較強鹽皮質(zhì)激素作用者、促糖皮質(zhì)激素、雄激素合用時，易致高鈉血癥和水腫。

　　5.碳酸氫鈉能顯著提高磺胺類藥及乙�；x產(chǎn)物的溶解度，避免或減少磺胺結(jié)晶的形成。

　　6.碳酸氫鈉堿化尿液后能抑制烏洛托品轉(zhuǎn)化成甲醛，從而降低其療效，故不宜與烏洛托品合用。

　　7.碳酸氫鈉與排鉀利尿劑合用，使導(dǎo)致低氯性堿中毒的危險性增加。

　　8.碳酸氫鈉可增加腎臟對弱酸性藥(苯巴比妥、水楊酸等)的排泄，從而可降低后者的血漿藥物濃度。本品可減少抗凝血藥(華法林)、H2受體阻斷劑(西咪替丁、雷尼替丁等)、抗毒蕈堿藥、四環(huán)素、口服鐵劑的吸收。本品可堿化尿液，使碳酸鋰、甲氨蝶呤、水楊酸鹽、四環(huán)素、氯磺丙脲的腎臟清除率增加;使氟卡胺、奎尼丁、擬腎上腺素能藥的腎臟消除減緩。

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