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鄉(xiāng)村助理醫(yī)師實踐技能“病史采集”例題解析:頭痛

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  簡要病史:男性,73歲。頭痛20年,夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年,間斷服藥治療。

  要求:請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內容寫在答題紙上。。

  男性,73歲。頭痛20年,夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年,間斷服藥治療。

  (一)現(xiàn)病史(10分)

  1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)

  (1)發(fā)病誘因:有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。(1分)

  (2)頭痛:部位、性質、程度,出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時間,與血壓的關系,加重或緩解因素。(2分)

  部位、性質、程度(次數(shù)、緩急)、時間規(guī)律,影響因素。

  (3)呼吸困難:程度,發(fā)病緩急,是吸氣性還是呼氣性,加重或緩解因素(與活動及體位的關系)。(2分)

  (4)伴隨癥狀:有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰,有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。(1.5分)有無心悸、胸痛,有無雙下肢水腫。(0.5分)

  部位、性質、程度(次數(shù)、緩急)、時間規(guī)律,影響因素。

  2.診療經(jīng)過(2分)

  (1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:心電圖、胸部X線片、肝腎功能。(1分)

  (2)治療情況:是否用過降壓藥物治療,療效如何。(1分)

  3.一般情況 發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

  (二)其他相關病史(3分)

  1.有無藥物過敏史。(0.5分)

  2.高血壓診治情況,有無高鈉鹽飲食。(0.5分)

  3.與該病相關的其他病史 有無慢性肺部疾病、心臟病病史,有無慢性腎病、糖尿病病史,有無煙酒嗜好,有無高血壓家族史。(2分)

  (三)問診技巧(2分)

  1.條理性強,能抓住重點。(1分)

  2.能夠圍繞病情詢問。(1分)

 

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