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　　問題索引：

　　一、【問題】咳嗽與咳痰的常見病因和臨床特點(diǎn)有哪些?

　　二、【問題】咳嗽與咳痰常見的輔助檢查有哪些?

　　三、【問題】咳嗽與咳痰的處理原則有哪些?

　　具體解答：

　　一、【問題】咳嗽與咳痰的常見病因和臨床特點(diǎn)有哪些?

　　【解答】

　　1.咳嗽的持續(xù)時(shí)間

　　(1)急性咳嗽(持續(xù)時(shí)間<3周)：常見的原因有上呼吸道感染(包括急性鼻炎、鼻竇炎、咽炎、喉炎、支氣管炎)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作、肺炎、氣管異物、哮喘等;其他有肺栓塞、心力衰竭等。

　　(2)亞急性咳嗽(持續(xù)時(shí)間3～8周)：原因較為復(fù)雜。

　　(3)慢性咳嗽(持續(xù)時(shí)間﹥8周)：常見的原因有慢性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征(又名鼻后滴流綜合征，表現(xiàn)為上呼吸道如鼻部、咽喉感染等基礎(chǔ)疾病后出現(xiàn)的氣道高反應(yīng)性，以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)、伴或不伴有鼻后滴流感)、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI);其他有惡性腫瘤、結(jié)核或真菌感染等。

　　2.咳嗽的特點(diǎn)

　　(1)是否伴有咳痰

　　①干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少，常見于急性或慢性咽峽炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄等，還可見于使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。

　　②濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。

　　(2)咳嗽的時(shí)間與規(guī)律

　�、偻话l(fā)性咳嗽：常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。

　�、诎l(fā)作性咳嗽：可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘(變異性哮喘)等。

　　③長期慢性咳嗽：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫。

　　④夜間咳嗽：常見于左心衰竭、肺結(jié)核。

　　(3)咳嗽的音色

　�、倏人月曇羲粏。憾酁槁晭У难装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致。

　�、陔u鳴樣咳嗽：表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳、氣管受壓、會厭或喉部疾患。

　　③金屬音咳嗽：常見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。

　�、芸人月曇舻臀⒒驘o力：見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

　　3.伴隨癥狀

　　(1)伴發(fā)熱：多見于急性呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。

　　(2)伴胸痛：常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。

　　(3)伴呼吸困難：見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫(左心衰竭)、氣管或支氣管異物。

　　(4)伴咯血：常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。

　　(5)伴大量膿痰：常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染。

　　(6)伴有哮鳴音：多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等;當(dāng)支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)局限性分布的哮鳴音。

　　(7)伴有杵狀指(趾)：常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

　　4.咳痰的性質(zhì)

　　(1)白色泡沫黏液痰：多見于支氣管炎和支氣管哮喘。

　　(2)黃色膿樣痰：化膿性感染所致。

　　(3)粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征。

　　(4)鐵銹色痰：肺炎雙球菌引起的大葉性肺炎的典型特點(diǎn)。

　　(5)黑色或灰白色痰：多見于煤塵肺和各種硅沉著病。

　　(6)紅色膠樣痰：見于支氣管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。

　　(7)果醬樣痰：肺吸蟲病的典型表現(xiàn)之一。

　　(8)大量稀薄痰：肺泡細(xì)胞癌的特征。

　　(9)大量膿性泡沫痰：肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的典型特點(diǎn)。

　　(10)清水樣痰伴有“粉皮”樣囊壁：肺包囊蟲病臨床診斷的重要依據(jù)。

　　二、【問題】咳嗽與咳痰常見的輔助檢查有哪些?

　　【解答】

　　1.有發(fā)熱的患者，應(yīng)行血常規(guī)檢查。

　　2.有呼吸困難、咯血或高度疑似肺炎的患者需進(jìn)行指尖氧飽和度和胸片的檢查。

　　3.有體重下降或危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)行胸片以及結(jié)核和HIV感染的檢查。

　　4.其他檢查包括：肺功能(哮喘、COPD);鼻竇部CT(鼻竇疾病);食管pH監(jiān)測(胃食管反流病);痰培養(yǎng)(結(jié)核等感染性疾病);痰細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT、支氣管鏡(惡性腫瘤)等。

　　三、【問題】咳嗽與咳痰的處理原則有哪些?

　　【解答】

　　治療咳嗽主要是治療引起咳嗽的病因�？人允且环N將氣道分泌物清除的重要機(jī)制，對呼吸道感染的恢復(fù)有輔助作用，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)咳劑。

　　1.鎮(zhèn)咳藥 上呼吸道感染和經(jīng)過基礎(chǔ)疾病治療后咳嗽癥狀仍未得到緩解的患者可使用。

　　(1)臨床上常用的是右美沙芬和可待因(或含其成分的復(fù)方制劑)，作用機(jī)制是抑制延髓咳嗽中樞而止咳�？纱蛴墟�(zhèn)咳、止痛和鎮(zhèn)靜作用，但可能出現(xiàn)藥物依賴，常見的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、便秘和耐藥。右美沙芬是阿片類物質(zhì)左啡諾的同類物，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)靜作用和成癮性，臨床中更為常用。

　　(2)其他阿片類藥物(如美沙酮、嗎啡、罌粟殼等)雖能鎮(zhèn)咳但極易形成藥物依賴和導(dǎo)致濫用，應(yīng)避免使用。

　　2.祛痰藥 能降低呼吸道分泌物的黏性，使其易于咳出。

　　(1)愈創(chuàng)甘油醚因其不良反應(yīng)小而得到廣泛應(yīng)用。

　　(2)其他鎮(zhèn)咳劑，如溴己新、吐根，臨床上亦可使用。

　　(3)確保充足的水化，如霧化吸入等可能有助于排痰。

　　3.支氣管舒張劑(沙丁胺醇和異丙托溴銨)、糖皮質(zhì)激素吸入劑對上呼吸道感染后咳嗽和以咳嗽為主要癥狀的變異性哮喘有效。

　　4.沒有明確病因的患者、如果不伴危險(xiǎn)信號，有些醫(yī)生會憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療：針對上氣道咳嗽綜合征可使用抗組胺藥，減輕黏膜充血藥(如鹽酸偽麻黃堿)，鼻腔糖皮質(zhì)激素噴劑等;針對胃食管反流病給予質(zhì)子泵抑制劑，H2受體阻斷劑進(jìn)行治療。經(jīng)過這類治療后癥狀充分緩解的患者，一般無須進(jìn)一步檢查。

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