2014骨外科主治醫(yī)師考試要點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折

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　　橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床表現(xiàn)

　　(1)外傷史明確

　　(2)患者傷后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。骨折移位明顯時(shí)，橈骨遠(yuǎn)端骨折可出現(xiàn)典型的“餐叉手”、“槍刺手”畸形。

　　(3)檢查腕部腫脹，有明顯壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，皮下可出現(xiàn)瘀斑，尺橈骨莖突關(guān)系異常，則提示橈骨遠(yuǎn)端骨折。如果腕部有骨擦音、異�；顒�(dòng)，不要反復(fù)嘗試誘發(fā)骨擦音，以免引起神經(jīng)和血管損傷。

　　(4)腕部神經(jīng)、血管肌腱損傷　發(fā)生率不高，但需充分重視。骨折向掌側(cè)移位可能導(dǎo)致正中神經(jīng)、橈動(dòng)脈等損傷。骨折向背側(cè)移位可能導(dǎo)致伸肌腱卡壓。

　　(5)注意患者的全身情況及其它合并傷。

　　治療

　　(一)治療原則

　　治療的目的是使腕關(guān)節(jié)能獲得充分的無痛運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性，恢復(fù)正常工作和日常活動(dòng)，而且將來不會(huì)有退行性變傾向。

　　對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，目前仍然存在一些爭議，保守治療及手術(shù)治療對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后并非呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折通過非手術(shù)治療可以獲得良好的功能恢復(fù)。對部分關(guān)節(jié)內(nèi)明顯移位骨折及手法復(fù)位失敗的患者，手術(shù)治療的目的是要精確重建關(guān)節(jié)面、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后早期功能鍛煉。關(guān)節(jié)外骨折要求恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨高度，以減少骨折繼發(fā)移位的可能。任何對位對線不良均可導(dǎo)致功能受限、載荷分布變化、中排腕骨不穩(wěn)，以及橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。

　　滿意復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為：橈骨短縮小于2～3mm，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面為掌傾而非背傾，尺偏角恢復(fù)接近或達(dá)到20°，無粉碎性骨折片合關(guān)節(jié)面不平整。

　　(二)治療方法

　　1、非手術(shù)治療：

　　手法復(fù)位外固定​為主要的治療方法�，F(xiàn)以橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折為例進(jìn)行介紹：在局部麻醉下，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂縱軸，向遠(yuǎn)端持續(xù)牽引，另一助手握住肘上方作反牽引。待克服重疊畸形后，術(shù)者雙手握住腕部，拇指壓住骨折遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)側(cè)推擠，2～5指頂住骨折近端，加大屈腕角度，取消成角，然后向尺側(cè)擠壓，緩慢放松牽引，在屈腕、尺偏位檢查骨折對位對線及穩(wěn)定情況。在屈腕、尺偏位用超腕關(guān)節(jié)石膏托固定2周，水腫​消退后，在腕關(guān)節(jié)中立位繼續(xù)用前臂石膏托或石膏管型外固定2周。

　　橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折復(fù)位手法與伸直型骨折相反。由于復(fù)位后維持復(fù)位位置較困難，因此宜在前臂旋后位用長臂石膏屈肘90°固定5～6周。復(fù)位后若極不穩(wěn)定，外固定不能維持復(fù)位者，則需行切開復(fù)位鋼板或鋼針內(nèi)固定。

　　2、手術(shù)治療

　　手術(shù)治療的目的是恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)​的正常解剖關(guān)系，恢復(fù)橈骨下端關(guān)節(jié)面的完整性。

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證

　�、賴�(yán)重粉碎骨折，移位明顯，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞;②不穩(wěn)定骨折：手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位以及嵌插骨折，導(dǎo)致尺、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面顯著不平衡者。

　　(2)手術(shù)方法

　　橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方法主要包括：經(jīng)皮克氏針固定、有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定、切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定：切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)入路選擇主要有：掌側(cè)入路、背側(cè)入路以及掌背側(cè)聯(lián)合入路;不同的手術(shù)方式及手術(shù)入路適用于不同的骨折類型及個(gè)體情況，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。對于復(fù)位后骨缺損嚴(yán)重關(guān)節(jié)面無以支撐者，可考慮行自體骨、異體骨或人工骨​植骨。需要指出的是，橈骨遠(yuǎn)端的骨折類型、骨折的復(fù)位程度、內(nèi)固定材料與固定方式、手術(shù)時(shí)機(jī)、患者年齡、性別、內(nèi)科疾病及其它部位的合并損傷均會(huì)對手術(shù)療效產(chǎn)生影響。

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