胸腔積液檢查
1.外觀
漏出液透明清亮,靜置不凝固,比重<1.016~1.018。滲出液則多呈草黃色稍混濁,比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣;乳狀胸液為乳糜胸;若胸液呈巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能;黑色胸液可能為曲菌感染。
2.細(xì)胞
正常胸液中有少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞,胸膜炎癥時(shí),胸液中可見(jiàn)各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)1000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或惡性;寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸液中紅細(xì)胞超過(guò)5×109/L時(shí),可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸液,應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。紅細(xì)胞超過(guò)100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸液中約有60%可查到惡性腫瘤細(xì)胞,反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸液中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn),應(yīng)注意鑒別。胸液中間皮細(xì)胞常有變形,易誤診為腫瘤細(xì)胞。非結(jié)核性胸液中間細(xì)胞超過(guò)5%,結(jié)核性胸液中常低于1%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸積液時(shí),其胸液中抗核抗體滴度可達(dá)1:160以上,且易找到狼瘡細(xì)胞。
3.pH
結(jié)核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者僅見(jiàn)于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30;若pH<7.40,應(yīng)考慮惡性胸液。
4.病原體
胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng),有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng),陽(yáng)性率僅20%,巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。
5.蛋白質(zhì)
滲出液的蛋白含量,胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí),胸液比重約為1.018(每加減蛋白1g,使之重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(<30g/L),以白蛋白為主,黏蛋白試驗(yàn)(Rivalta試驗(yàn))陰性。
6.癌胚抗原(CEA)
惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著。若胸液CEA值>15~15μg/L或胸液/血清CEA>1,常提示為惡性胸液。惡性胸液中鐵蛋白含量增高,可伴為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物,可提高陽(yáng)性檢出率。
7.類脂
時(shí)其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高(>4.52mmol/L),呈乳狀混濁,蘇丹Ⅲ染成紅色、但膽固醇含量不高,可見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂時(shí)!叭槊訕印被蚰懝檀夹孕匾(膽固醇>2.59mmol/L),與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān),可見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎,惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。膽固醇性胸液所含膽固醇量雖高,但甘油三酯則正常,呈淡黃或暗褐色,含有膽固醇結(jié)晶、脂肪顆粒及大量退變細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞)。
8.葡萄糖
正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近,隨血葡萄糖的升降而改變。測(cè)定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常;而結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病變范圍較廣,使葡萄糖及酸性代謝物難以透過(guò)胸膜,可使葡萄糖含量較低,提示腫瘤廣泛浸潤(rùn),其胸液中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率亦高。
9.酶
胸液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高,大于200U/L,且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6,提示為滲出液,胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度,其值越高,表明炎癥越明顯。常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。
胸液淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎,惡性腫瘤等。急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí),淀粉酶溢漏致使該酶在胸液中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難,可能掩蓋其腹部癥狀,此時(shí)胸液淀粉酶已升高,臨床診斷應(yīng)予注意。
腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí),因細(xì)胞免疫受刺激,淋巴細(xì)胞明顯增多,故胸液中ADA可高于100U/L(一般不超過(guò)45U/L)。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。
10.免疫學(xué)檢查
隨著細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的進(jìn)展,胸液的免疫學(xué)檢查受到關(guān)注,在鑒別良性與惡性胸液,研究胸腔積液的發(fā)病機(jī)制及今后開(kāi)展胸腔積液的生物治療中起一定作用。結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí),T淋巴細(xì)胞增高,尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)90%,且以T4(CD+4)為主。惡性胸腔積液中的T細(xì)胞功能受抑,其對(duì)自體腫瘤細(xì)胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細(xì)胞為低,提示惡性胸腔積液患者胸腔層局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低,且免疫復(fù)合物的含量增高。
11.胸膜活檢
經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病時(shí),活檢標(biāo)本除作病理檢查外,尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。
12.超聲檢查
可鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包囊性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷,有助于胸腔穿刺抽液。
13.腫瘤標(biāo)志物
癌胚抗原(CEA)在惡性胸水中早期即可升高,且比血清更顯著。若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1,常提示為惡性胸水,其敏感性40%-60%,特異性70%-88%。胸水端粒酶測(cè)定與CEA相比,其敏感性和特異性均大于90%。近年還開(kāi)展許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),如糖鏈腫瘤相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異烯醇酶等,可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測(cè)多種標(biāo)志物,可提高陽(yáng)性檢出率。
14.胸膜活檢
經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液病因診斷有重要意義,可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜肉芽腫性病變。擬診結(jié)核病時(shí),活檢標(biāo)本除做病理檢查外,還應(yīng)作結(jié)核菌培養(yǎng)。胸膜針刺活檢具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn),陽(yáng)性診斷率為40%-75%。CT或B超引導(dǎo)下活檢可提高成功率。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。如活檢證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤,1月內(nèi)應(yīng)對(duì)活檢部位行放射治療。
15.胸腔鏡或開(kāi)胸活檢
對(duì)上述檢查不能確診者,必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢。由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層,47%在壁層,故此項(xiàng)檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高,可達(dá)70%-100%,為擬定治療方案提供依據(jù)。通過(guò)胸腔鏡能全面檢查胸膜腔,觀察病變形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況,且可在直視下多處活檢,故診斷率較高,腫瘤臨床分期亦較準(zhǔn)確。臨床上有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定,如無(wú)特殊禁忌,可考慮剖胸探查。
16.支氣管鏡
對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。
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