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2014心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):主動(dòng)脈夾層

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  診斷鑒別

  確診主動(dòng)脈夾層的主要輔助檢查手段是:CT血管造影(CTA),磁共振檢查(MRA)或是直接的數(shù)字剪影血管造影(DSA)。

  一、胸片

  普通胸片就可以提供診斷的線索,對(duì)于急性胸背部撕裂樣疼痛,伴有高血壓的患者,如果發(fā)現(xiàn)胸片中上縱膈影增寬,或主動(dòng)脈影增寬,一定要進(jìn)行進(jìn)一步CTA等檢查,明確診斷。

  二、主動(dòng)脈CTA

  是目前最常用的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估方法,其敏感性達(dá)90%以上,其特異性接近100%。CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔,重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖像,其主要缺點(diǎn)是要注射造影劑,可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥,而主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影也會(huì)干擾圖像和診斷。

  三、主動(dòng)脈MRA

  對(duì)主動(dòng)脈夾層患者的診斷敏感性和特異性與CTA接近,核磁所使用的增強(qiáng)劑無(wú)腎毒性;其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng),不適用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診患者,而且也不適用于體內(nèi)有磁性金屬植入物的病人。

  四、數(shù)字剪影血管造影(DSA)

  目前,盡管主動(dòng)脈血管造影仍然保留著診斷主動(dòng)脈夾層“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的地位,但已基本上為CTA和因?yàn)槭怯袆?chuàng)檢查且需使用含碘造影劑,目前多只在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用而不作為術(shù)前診斷手段。

  五、超聲檢查

  其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng),無(wú)需造影劑,可定位內(nèi)膜裂口,顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況,還可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞等情況。但同時(shí)也受患者的肥胖等情況限定,經(jīng)胸超聲隨簡(jiǎn)單易行,其敏感性和特異性均不如經(jīng)食管超聲,但經(jīng)食道超聲可能引起惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、高血壓等,反而可能加重病情,因此往往需要在麻醉下進(jìn)行。血管腔內(nèi)超聲是近年發(fā)展起來(lái)的診斷項(xiàng)目,可清楚顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu),診斷真確性無(wú)疑高于傳統(tǒng)超聲,但因其為血管內(nèi)操作,主要應(yīng)用于微創(chuàng)介入治療時(shí)對(duì)夾層破口和殘留內(nèi)漏的判斷上。

  發(fā)病原因

  主動(dòng)脈夾層指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口,進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成正常動(dòng)脈壁的分離,是最常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病之一。那么什么樣的人容易患有主動(dòng)脈夾層呢?也就是說(shuō)主動(dòng)脈夾層的病因或者原因是什么呢?

  主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。當(dāng)主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常是,自然容易發(fā)生主動(dòng)脈的裂開(kāi),常見(jiàn)的因素包括:馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病等等。我們熟知的美國(guó)女排運(yùn)動(dòng)員海曼和男排運(yùn)動(dòng)員朱剛都是這些原因,而倒在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上的。血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí),也容易造成動(dòng)脈壁的損傷。最為常見(jiàn)的原因是高血壓,幾乎所有的主動(dòng)脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。換句話所,高血壓的控制對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響,是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。妊娠是另外一個(gè)高發(fā)因素,與妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)。在40歲前發(fā)病的女性中,50%發(fā)生于孕期。主動(dòng)脈夾層的男女發(fā)病率之比為2~5∶1;常見(jiàn)的發(fā)病年齡在45~70歲,目前報(bào)道最年輕的病人只有13歲。

  根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及的范圍,目前醫(yī)學(xué)上有兩種主要的分類(lèi)方法。最廣泛應(yīng)用的是1965年DeBakey教授等,提出的3型分類(lèi)法。Ⅰ型:主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。Ⅱ型:主動(dòng)脈夾層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型:主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈,如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型;向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型。1970年,Stanford大學(xué)Daily教授等,提出了另一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置的分類(lèi)方法:Stanford A型:相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,Stanford B型:相當(dāng)于DeBakeyⅢ型(如圖1)。

  圖1、主動(dòng)脈夾層的分型:

  2014心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo):主動(dòng)脈夾層

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