2014初級(jí)護(hù)師內(nèi)科護(hù)理學(xué)：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入護(hù)理

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　　方法：

　　在局麻下，經(jīng)皮右(或左)股動(dòng)脈穿刺，行冠狀動(dòng)脈造影后，用特制球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變部位，再將帶有支架的球囊導(dǎo)管送至病變部位，以8個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊30～60秒植入支架。然后，用耐高壓球囊，加壓12～16個(gè)大氣壓，擴(kuò)張30～60秒，以保證支架均勻擴(kuò)張。支架將永久地嵌入患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜。術(shù)中，于股動(dòng)脈鞘管插入后，靜注肝素鈉12 500 U，之后，操作每延長(zhǎng)1h，再靜注肝素鈉2 500 U，總量<20 000 U。為預(yù)防術(shù)中冠脈痙攣，在支架送入前及球囊撤出前，向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸甘油200～300μg。

　　術(shù)后護(hù)理：

　　術(shù)后住CCU24h，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù);監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)，嚴(yán)密觀察有無(wú)心絞痛復(fù)發(fā)、股動(dòng)脈傷口出血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　一、支架內(nèi)血栓的預(yù)防和監(jiān)護(hù)

　　1、 嚴(yán)格抗凝治療。支架植入術(shù)最重要的并發(fā)癥是急性和亞急性血栓形成。術(shù)后注意合理的抗凝治療�！　》残g(shù)中未經(jīng)高壓球囊擴(kuò)張或高壓球囊擴(kuò)張支架未達(dá)到理想造影結(jié)果者、高凝狀態(tài)、植入多個(gè)支架者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PT，加強(qiáng)抗凝治療。有效抗凝指標(biāo)是：術(shù)后24h PT要達(dá)到并維持在24s。護(hù)理中要給患者應(yīng)用阿司匹林+抵克力得+肝素等藥聯(lián)合抗凝，其中肝素應(yīng)用是否合理最關(guān)鍵。我們根據(jù)PT檢測(cè)結(jié)果，總結(jié)出兩種用法：

　�、倨胀ǜ嗡兀盒g(shù)后6h后若無(wú)傷口出血即靜注肝素鈣7 500 U，隨后將12 500 U肝素鈉加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，4h內(nèi)16ml/h，4h后17ml/h，8h后19ml/h，術(shù)后第2～4天，每日以15～20滴/min的速度靜脈滴注500ml。術(shù)后第5～10天，肝素鈣7 500U腹壁皮下注射，每12 h 1次。

　�、诘头肿痈嗡兀盒g(shù)后6h開(kāi)始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12h 1次，持續(xù)1周至10天。術(shù)后指導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服阿司匹林、抵克力得或華法令等抗凝劑1～3個(gè)月，每周查PT，調(diào)整劑量。注意吐瀉物及皮膚粘膜有無(wú)出血傾向。

　　2、 術(shù)后急性或亞急性支架血栓形成一般發(fā)生在植入支架后24h內(nèi)及2周內(nèi)。此階段患者情緒緊張是導(dǎo)致冠脈痙攣的常見(jiàn)誘因。持續(xù)劇烈的冠脈痙攣可導(dǎo)致支架內(nèi)血小板聚集，血栓形成或血管閉塞。因此，要注重術(shù)前后的健康教育及心理護(hù)理。如術(shù)前采取講解、放錄像、發(fā)放資料、請(qǐng)手術(shù)成功的患者介紹親身體會(huì)等方式，使患者了解手術(shù)的必要性、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)及安全性;告訴患者，術(shù)后住CCU安全可獲保障。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心絞痛及S-T、T變化。心絞痛復(fù)發(fā)，預(yù)示支架血栓形成或冠脈急性再閉塞，須高度重視。要嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)胸悶、胸痛、出汗、心慌等。一旦患者出現(xiàn)上述癥狀或感不適，立即采取必要措施及向醫(yī)生匯報(bào)病情，必要時(shí)行溶栓治療，做好緊急P(pán)TCA或冠脈搭橋術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

　　二、傷口出血的預(yù)防及護(hù)理

　　1、 術(shù)后第1天須拔除股動(dòng)脈鞘管，拔管前4～6h暫停使用肝素。術(shù)畢需保留股動(dòng)脈鞘管備用，但存在鞘管斷裂引起出血等危險(xiǎn)因素。據(jù)以往的報(bào)道，術(shù)后應(yīng)保留鞘管24h。護(hù)理實(shí)踐證明，術(shù)后4～6h多數(shù)患者病情均能恢復(fù)平穩(wěn)，即可拔管。

　　2、 傷口包扎宜采用繃帶“8”法。本組前36例拔管后手壓傷口30min至1h，用寬膠布固定加砂袋壓迫8h，9例發(fā)生傷口滲、出血或皮下血腫。后163例改用繃帶“8”法固定24～72h，有6例發(fā)生皮下血腫(因過(guò)早活動(dòng))。其優(yōu)點(diǎn)為：

　　①按壓充分，傷口處血小板凝聚力增強(qiáng)，抵抗股動(dòng)脈內(nèi)壓力的對(duì)抗力增大，出血降低;

　�、诳噹Ю�力緊，不松脫;

　�、郾还潭ㄔ趥�口處的繃帶卷不滑脫，加壓止血效果肯定;

　�、芏沤^了使用膠布過(guò)敏導(dǎo)致的傷口處皮膚水泡及膠布過(guò)度牽拉皮膚所致的表皮剝脫;

　　⑤有效防止出血。

　　3、 延長(zhǎng)臥床時(shí)間。以往患者術(shù)后僅限制其絕對(duì)臥床24h。我們觀察到術(shù)后24h下地或過(guò)早活動(dòng)術(shù)肢，常發(fā)生穿刺部位皮下血腫。以后要求病人拔管8h內(nèi)手術(shù)肢體完全制動(dòng)，絕對(duì)平臥24h(禁抬頭，減少講話(huà))，48h內(nèi)仍臥床休息，48h后可坐在床邊活動(dòng)，72h后再下床，有效地降低了出血的發(fā)生率。

　　三、低血壓的防治及護(hù)理

　　1、 預(yù)防血容量不足，合理用藥。本組前32例觀察顯示，術(shù)后極易發(fā)生低血壓。考慮與患者緊張、禁食水14～18h、術(shù)中失血、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、鈣通道阻滯劑及鎂極化液有關(guān)，采取了如下措施：

　�、籴槍�(duì)患者緊張的原因，進(jìn)行心理護(hù)理;

　�、谛g(shù)前禁食4h;

　　③回病房后立即暫停輸入血管擴(kuò)張劑;

　　④術(shù)后立即恢復(fù)進(jìn)食;

　�、�24h內(nèi)至少保證兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)足血容量，再應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。

　　2、 術(shù)前低血壓不能糾正或休克者，術(shù)中、術(shù)后給予主動(dòng)脈球囊反搏。

　　3、 選用股動(dòng)脈留置鞘管加壓補(bǔ)液，能迅速有效糾正低血容量狀態(tài)。本組2例先后于術(shù)后30min和80min，突發(fā)低血容量狀態(tài)，立即從股動(dòng)脈鞘管處加壓推注平衡鹽液500～1000ml，并輸全血，約5～10min，患者血壓即恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)危為安。

　　4、 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量，觀察有無(wú)傷口出血。對(duì)于高血壓、高齡、極低心功能患者，須認(rèn)真對(duì)照其基礎(chǔ)血壓及脈壓，綜合分析整體狀況，準(zhǔn)確判斷早期低血壓。術(shù)后30min至3h，惡心常為低血壓或休克先兆，小便后亦有休克發(fā)生。不明原因的低血壓，排除血容量不足外，如患者心電圖無(wú)明顯變化，要檢查有無(wú)腹膜后出血(左、右下腹部疼痛)、穿刺部位內(nèi)出血(如腫脹，變色，脈搏消失)、冠狀動(dòng)脈破裂或穿孔(心包填塞癥狀)。有出血并發(fā)癥時(shí)，立即調(diào)整抗凝劑劑量并處理。本組1例于術(shù)后4h出現(xiàn)心包填塞，考慮冠狀動(dòng)脈穿孔，立即行心包引流術(shù)，術(shù)后8天痊愈出院。

　　四、預(yù)防拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)可能發(fā)生的心律失常、低血壓或休克及冠脈痙攣

　　嚴(yán)格抗凝治療后，股動(dòng)脈傷口止血難度很大。拔管后須立即壓迫止血，但若用力過(guò)度、或雙側(cè)傷口同時(shí)按壓，右冠脈病變，可致迷走神經(jīng)反射性心動(dòng)過(guò)緩，使回心血量減少發(fā)生休克。傷口劇痛，可使心率增快，或發(fā)生冠脈痙攣，故須根據(jù)病情，備好抗心律失常、升壓、解痙、擴(kuò)血管的藥物，必要時(shí)備尿激酶。本組1例拔除鞘管壓迫止血時(shí)，突發(fā)心動(dòng)過(guò)緩及休克，心電監(jiān)護(hù)示心率30～40次/min，測(cè)血壓6/0kPa，立即靜注阿托品2mg，靜滴多巴胺、多巴酚丁胺各40～60mg，同時(shí)減輕按壓傷口力度，患者血壓、心率迅速恢復(fù)正常，脫離危險(xiǎn)。總結(jié)上述經(jīng)驗(yàn)，我們改進(jìn)了護(hù)理方法：

　　①采用分?jǐn)鄿p壓方法壓迫止血;

　�、诎磯簜�口力度以能觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn);

　　③兩側(cè)股動(dòng)脈傷口時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)拔管、按壓;

　　④緊張、傷口劇痛的患者，必須使患者身心放松，同時(shí)在傷口處皮下注射利多卡因50～100mg。以后，未再發(fā)生拔管時(shí)病情異常改變。

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