初級護(hù)師基礎(chǔ)學(xué)考點(diǎn):護(hù)理評估
(一)收集資料的目的
1.病人的健康資料是確立護(hù)理診斷的依據(jù)。因此客觀、完整地收集資料有利于護(hù)士準(zhǔn)確地確立護(hù)理診斷
2.制定護(hù)理計劃提供依據(jù)。
3.為評估護(hù)理效果提供依據(jù)。
4.積累資料,為護(hù)理科研提供依據(jù)。有利于收集病人的健康動態(tài)資料,指導(dǎo)護(hù)理計劃的修改和補(bǔ)充。
(二)資料的類型
1.主觀資料 病人的主訴是病人對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。如“我感覺煩悶”、“我擔(dān)心自己的病治不好了”、“我希望得到最好的護(hù)理照顧”等。
2.客觀資料 是護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。如血壓120/80mmHg、心率86次/min、血紅蛋白60g/L、右下腹腫物3cm×5cm等。
例:下列哪項為主訴
A.水腫 B.肝腫大 C.疼痛劇烈 D.肺部濕啰音 E.身高1.65米
答案:C
(三)資料的來源
1.直接來源
病人 是健康資料的主要來源。
2.間接來源
病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。
有關(guān)保健人員,如主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。
病案記錄、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。
體格檢查所見。
醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料。
(四)資料的內(nèi)容
1.病人的一般資料 主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等,F(xiàn)在健康狀況 此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。
2.過去健康狀況 既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術(shù)史、婚育史等。
3.生活狀況及自理程度 如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。
4.護(hù)理體檢 包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。
5.心理社會狀況 如性格特征、情緒狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識和態(tài)度、康復(fù)信心、對護(hù)理的要求、希望達(dá)到的健康狀態(tài)、應(yīng)對能力等。 工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬成員對病人患病的態(tài)度及對疾病的了解和認(rèn)識等。 近期的應(yīng)激事件 如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。
(五)收集資料的方法:觀察、體檢和交談
1.觀察 是護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。
(1)視覺觀察:運(yùn)用眼睛觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動能力等。
(2)觸覺觀察:運(yùn)用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征,如皮膚溫度、脈搏的跳動、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。
(3)聽覺觀察:運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音,如病人的呼吸音、談話時的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到的心音、腸鳴音、血管雜音等。
(4)嗅覺觀察:運(yùn)用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味。
2.護(hù)理體檢
3.交談 護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。
(1)安排合適的環(huán)境
有助于獲得可靠、全面的病人健康資料;溝通感情,建立良好的護(hù)患關(guān)系;
(2)說明交談的目的和所需要的實(shí)踐。及時向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息;為病人提供心理支持。
(3)引導(dǎo)病人抓住交談的主題: ①針對交談主題有準(zhǔn)備、有計劃的進(jìn)行,引導(dǎo)病人交談。 ②病人敘述時注意傾聽,不要隨意打斷或提出新的問題,對病人的陳述及時給予解釋和反應(yīng)。 ③交談完畢,結(jié)束時進(jìn)行小結(jié)。征求病人意見,致謝。
交談要點(diǎn):交談環(huán)境舒適、安靜,有利于保護(hù)病人的隱私;抓住主題,引導(dǎo)交談;注意傾聽;語句表達(dá)清晰,語意明確,語速適當(dāng);談畢小結(jié)。
(六)資料的組織及記錄
1.資料的整理 將收集的健康資料按一定的方法進(jìn)行分類,并檢查有無遺漏的過程。
2.記錄
(1)及時記錄?陀^記錄病人的敘述和臨床所見。
(2)主觀資料記錄病人原話,加引號。
(3)客觀資料用可測量的詞描述,記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
編輯推薦:
【交流】2013年衛(wèi)生資格真題及答案考后交流專區(qū)
北京 | 天津 | 上海 | 江蘇 | 山東 |
安徽 | 浙江 | 江西 | 福建 | 深圳 |
廣東 | 河北 | 湖南 | 廣西 | 河南 |
海南 | 湖北 | 四川 | 重慶 | 云南 |
貴州 | 西藏 | 新疆 | 陜西 | 山西 |
寧夏 | 甘肅 | 青海 | 遼寧 | 吉林 |
黑龍江 | 內(nèi)蒙古 |